CME-Fortbildung aus CHAZ 11+12/2017

Sonja Chiappetta, Rudolf Weiner
Perspektivenwechsel in der Adipositas­chirurgie: Begleiterkrankungen im Fokus

Die Adipositas (Body-Mass-Index (BMI) ≥30 kg/m²) und der Diabetes mellitus Typ 2 stellen die größte Zwillingsepidemie des 21. Jahrhunderts dar. Die Zahl der übergewichtigen und adipösen Menschen hat sich seit 1980 weltweit verdoppelt und die Zahl der an Diabetes mellitus erkrankten Menschen vervierfacht. Laut WHO betrug 2014 die weltweite Prävalenz der Adipositas 13 Prozent und die des Diabetes mellitus 8,5 Prozent [1].
In Deutschland beträgt die Prävalenz der Adipositas 23,6 Prozent [2]. Jede vierte Person hat somit einen BMI ≥ 30 kg/m². Eine erschreckende Zahl, die jedoch nur die Spitze des Eisbergs darstellt. Denn die Gesundheitssysteme werden nicht nur mit den Problemen der Adipositas, sondern vor allem mit den Adipositas-assoziierten Erkrankungen konfrontiert. Adipositas geht nicht nur mit einer gesteigerten Inzidenz an Diabetes mellitus Typ 2 einher, sondern auch mit einem gesteigerten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Lungen-, Leber- und Nierenerkrankungen, Erkrankungen des Skelett- und Bewegungssystems, Infertilität, multiple Krebsarten u.v.m.

Fettgewebe ist nicht nur Energiespeicher, sondern ein eigenes Organ mit endokrinen, metabolischen und immunologischen Funktionen

Schon bei einer Adipositas Grad 1 (BMI 30–34,9 kg/m²) steigt das Risiko für das Auftreten eines Diabetes mellitus Typ 2, einer koronaren Herzerkrankung und eines Apoplex um das Fünffache, bei einer Adipositas Grad 2 (BMI 35–39,9 kg/m²) und Grad 3 (BMI ≥40 kg/m²) sogar um das 15-fache [3]. Rund 70 Prozent der Todesfälle, die mit einem hohen BMI zusammenhängen, ereignen sich aufgrund von kardio­vaskulären Erkrankungen [4]. Die Fettverteilung spielt bei der Entstehung der Adipositas-assoziierten Erkrankungen eine wichtige Rolle. Bei der androiden Form liegt durch vermehrtes viszerales Fett eine Betonung des Abdomens vor, während bei der gynäkoiden Form die Hüften und Oberschenkel betont sind. Das viszerale Fett ist entscheidend für die Entstehung des metabolischen Syndroms. Menschen mit einer androiden Fettverteilung haben ein deutlich höheres Risiko an einem Diabetes mellitus Typ 2 zu erkranken oder kardiovaskuläre Erkrankungen zu erleiden. Vor allem die Adipozyten des viszeralen Fettgewebes sezernieren metabolisch aktive Substanzen, die direkt über die Portalvene in die Leber gelangen und dort zu einer hepatischen Insulinresistenz führen. Die Sekretions­produkte bilden die Grundlage für die chronische Inflammation der Adipositas. Zunehmendes Übergewicht führt in den Adipozyten zu einer lokalen Apoptose, Nekrose und proinflammatorischen Immunantwort. Die Adipozyten als stark sezernierende sekretorische Zellen kommen in einen Overload status mit erhöhter Stressantwort. Fett­gewebe ist somit nicht nur Energiespeicher, sondern es ist ein eigenes Organ mit endokrinen, metabolischen und immunologischen Funktionen.

Bei morbid adipösen Menschen zeigt sich häufig eine Hepato- und Splenomegalie bei ausgeprägtem viszeralem Fettgewebe.

Nicht nur das Übergewicht, sondern besonders das Ausmaß der chronischen Inflammation scheint das Tumorwachstum zu bedingen

Die Folgen der chronischen Inflammation sind vielseitig. Die erhöhten Entzündungswerte verknüpfen die Adipositas u. a. mit der Entstehung von Atemwegs-, Lebererkrankungen und malignen Erkrankungen [5]. Des Weiteren besteht ein direkter Einfluss der Inflammation auf die Entstehung einer Insulinresistenz. Durch eine endotheliale Dysfunktion wird Arteriosklerose hervorgerufen und somit ist das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse drastisch erhöht [6]. Das erhöhte Risiko eine maligne Erkrankung zu erleiden, entsteht sowohl durch das Übergewicht als auch durch die chronische Inflammation. Schon im Jahr 1863 fand Rudolf Virchow heraus, dass sich in tumorös verändertem Gewebe eine Vielzahl von Leukozyten finden lässt [7]. Nicht nur das Übergewicht, sondern besonders das Ausmaß der chronischen Inflammation scheint das Tumorwachstum zu bedingen. Ein beschleunigtes Wachstum zeigt sich somit auch bei nicht-adipösen Patienten, die jedoch erhöhte proinflammatorische Parameter aufwiesen. Lokale tumorfördernde Effekte, zu denen Remodelling-Prozesse, Immunzellinfiltrationen und Änderungen der Mikroumgebung gehören, beeinflussen neben den systemisch zirkulierenden proinflammatorischen Mediatoren das Wachstum von maligne entartetem Gewebe. Das Risiko für die Entstehung und Progression einer Krebserkrankung steigt. Es addieren sich die Auswirkungen der Adipositas-assoziierten Hormone und Botenstoffe, Leptin, Adiponektin, Insulin und IGF-1 [8]. Leptin hat neben seiner Wirkung auf die Expression proinflammatorischer Zytokine auch Einfluss auf andere biologische Prozesse, zu denen die Angioneo­genese und Karzinogenese gehören [9, 10]. Adiponektin, das bei adipösen Patienten vermindert sezerniert wird, reguliert die Fettsäureoxidation und senkt die Botenstoffe der chronischen Inflammation. Es verbessert die Insulinsensitivität und hat hemmende Einflüsse auf die Entstehung und das Wachstum maligner Erkrankungen [11]. Insulin spielt ebenso eine Rolle in der Karzinogenese. Durch die Hyperinsulinämie und entstehende Insulinresistenz bei adipösen Patienten resultieren Änderungen der Sekretionen von Adiponektin und IGF-1 [8]. Hierdurch ergeben sich die fördernden Effekte auf die Karzinogenese. Der Wachstumsfaktor IGF-1 fördert in vielen Organen das Wachstum, so auch in malignen entarteten Geweben [12].

Die Adipositaschirurgie geht mit einer allen konservativen Therapien weit überlegenen Verbesserung der Adipositas-assoziierten Erkrankungen einher

Harvey et al. konnten zeigen, wie sich eine Kalorienrestrik­tion auf diese vier Hormone und die Karzinogenese auswirkt. Durch eine Reduktion der Kalorienzufuhr können die genannten Signalstoffe moduliert und herunterreguliert werden. Als Folge werden weniger proinflammatorische Parameter sezerniert, die chronische Inflammation wird gesenkt. Somit reduzieren sich die fördernden Effekte auf die Karzinogenese und das Tumorwachstum.
Eine effektive und langfristige Behandlung der morbiden Adipositas und der Adipositas-assoziierten Erkrankungen ist durch die Chirurgie möglich. Sprach man in den 1990er Jahren noch von bariatrischer Chirurgie [griechisch βαρος: Schwere, Gewicht], also der Chirurgie des Übergewichts, so wurde in den letzten Jahren deutlich, dass die Adipositas­chirurgie nicht nur mit einem Gewichtsverlust, sondern mit einer allen medikamentösen und konservativen Therapien weit überlegenen Verbesserung der Adipositas-assoziierten Erkrankungen einhergeht. Aus diesem Grund sprechen wir heute von der Adipositas- und metabolischen Chirurgie. Ein Paradigmenwechsel hat sich ereignet, denn die Adipositas-assoziierten Erkrankungen stehen im Mittelpunkt der Behandlung.
Effektive adipositaschirurgische Eingriffe sind das Magenband, der Schlauchmagen, der proximale Roux-Y-Magen-Bypass, der Mini-/One anastomosis gastric bypass, die biliopankreatische Diversion nach Scopinaro, die biliopankreatische Diversion mit Duodenal switch, die biliopankreatische Diversion nach Larrad und der Single anastomosis duodenal-ileal bypass. Abhängig von Gewicht, Lebensstil und Begleiterkrankungen des Patienten erfolgt individuell die Verfahrenswahl. Der Roux-Y-Magen-Bypass und die Schlauchmagenopera­tion sind international die am häufigsten angewandten Verfahren, gefolgt vom Mini-/One anastomosis gastric bypass. Die Magen­bandimplantation und die biliopankreatische Diversion kommen nur noch in Ausnahmesituationen zur Anwendung.