CME-Fortbildung aus CHAZ 1+2/2021
Rebekka Götzl, Anja M. Boos, Justus P. Beier
Brustrekonstruktion nach Mammakarzinom
Das Mammakarzinom ist der häufigste Tumor der Frau in Mitteleuropa. In Deutschland erkranken jährlich 69 000 Frauen neu an Brustkrebs [1]. Etwa 70 bis 80 Prozent der betroffenen Frauen werden brusterhaltend operiert und rund 27 Prozent werden mit einer Mastektomie therapiert [2]. Hinzu kommen Patientinnen, die sich aufgrund einer genetischen Risikokonstellation für eine prophylaktische Mastektomie entscheiden. Der Verlust der Brust wird als Zerstörung der körperlichen Integrität und als Verlust der weiblichen Selbstwahrnehmung empfunden. Die Bedeutung der Brustrekonstruktion für die Lebensqualität und das Körperbild ist in der Literatur nachgewiesen [3–5]. Seit vielen Jahren ist die Rekonstruktion der weiblichen Brust nach Mammakarzinom integraler Bestandteil der onkologischen Behandlung und die Therapien werden interdisziplinär mit allen beteiligten Fachdisziplinen und gemeinsam mit der Patientin besprochen und geplant.
Ziel der plastischen Chirurgie ist die naturgetreue Wiederherstellung der weiblichen Brust mit modernen, anspruchsvollen Operationsverfahren, insbesondere mit körpereigenem Gewebe. In den vergangenen 40 Jahren wurden die mikrochirurgischen Techniken substantiell verbessert und sowohl die Qualität der Brustimplantate, als auch die Auswahl und die Sicherheit der zur Verfügung stehenden Lappenplastiken signifikant erweitert. Der vorliegende Übersichtsbeitrag soll einen Überblick über die gängigsten Rekonstruktionsverfahren nach Mammakarzinom vermitteln.
Alloplastische Rekonstruktion: Gute Ergebnisse bei kleiner Brust, guter Haut-/Weichgewebesituation sowie ausbleibender Bestrahlung
Die alloplastische Rekonstruktion mit Silikongel-Implantaten ist grundsätzlich weiterhin ein weit verbreitetes und oftmals geeignetes Verfahren zur Brustrekonstruktion nach seno-onkologischer Operation, sofern die Haut-/Weichgewebesituation geeignet ist. Dabei vermag die alloplastische Rekonstruktion das Volumen und die Form zu substituieren. Bei Verlust des Hautmantels kann dieser durch Expansion oder Transplantation von körpereigenem Gewebe technisch ersetzt werden. Bei kleiner Brust und guter Haut-/Weichgewebesituation sowie ausbleibender Bestrahlung können oftmals gute Ergebnisse erzielt werden. Die alloplastische Rekonstruktion bietet sich auch zum Erhalt des Haut-/Weichgewebemantels an, wenn eine autologe Rekonstruktion im Intervall geplant ist. Verwendet man hierbei definitive Silikongel-Prothesen statt zum Beispiel Expander, kann die Prothesenentfernung und der Wechsel zu autologem Gewebe zu einem passenden Zeitpunkt entsprechend den Wünschen der Patientinnen terminiert werden (q „zeitliche Planung“).
Perioperativ bestehen geringe Komplikationsraten, allerdings können mittel- und langfristige Komplikationen schwerwiegend und belastend sein. Hierzu gehören in erster Linie typische Probleme eines implantierten Fremdkörpers, wie Protheseninfekte oder -dislokationen, oder die nach primärer Rekonstruktion im Zeitverlauf deutlich erhöhte Kapselkontrakturrate von 12,7 Prozent bei einer durchschnittlichen Reoperationsrate von 25 Prozent nach sieben Jahren bei primären und Revisions-Rekonstruktionen, zu der aufgrund großer Längsschnittstudien inzwischen valide Daten zu Verfügung stehen [6]. Nach vorangegangener Radiatio liegt die Komplikationsrate nochmals deutlich höher, was Einzug in die S3-Leitlinie zur Behandlung des Mammakarzinoms gefunden hat: „Nach vorausgegangener Bestrahlung ist der Brustwiederaufbau mit körpereigenem Gewebe der Anwendung von Expandern oder Prothesen vorzuziehen …“ [7]. Insbesondere bei Prothesenwechseln ist das Erreichen eines ästhetischen, symmetrischen und dauerhaften Resultats mit einer alloplastischen Rekonstruktion anspruchsvoll und oftmals kaum, manchmal auch gar nicht möglich.
Inzwischen ist bekannt, dass Brustimplantate mit einem sehr seltenen Risiko für das Auftreten eines Brustimplantat-assoziierten ALCL vergesellschaftet sind
Seit der Erstbeschreibung und -vorstellung im Jahr 1961 [8] wurden fünf Generationen von Brustimplantaten entwickelt und die Implantate in ihrer Kohäsivität, Hüllstruktur und ihrem Gewicht verändert und verbessert. Heute werden sie routinemäßig verwendet, wenn auch immer noch die Fragen nach lokalen und/oder systemischen Nebenwirkungen kontrovers diskutiert werden [9]. Bereits 1995 bis 1997 wurde der erste Verdacht auf karzinogene Eigenschaften von Brustimplantaten geäußert [10]. Inzwischen ist bekannt, dass Brustimplantate mit einem möglichen, wenn auch sehr seltenen Risiko für das Auftreten eines anaplastischen großzelligen Lymphoms (ALCL), des BIA-ALCL (Brustimplantat-assoziiertes ALCL), vergesellschaftet sind. Leitsymptom ist das Spätserom oder eine Knotenbildung an der Kapsel. Der entscheidende Nachweis erfolgt über CD30-positive Tumorzellen im Punktat oder Biopsat. Da die Fallzahlen weiterhin sehr gering sind, sollten weitere Untersuchungen erfolgen und Fälle konsequent wissenschaftlich verfolgt sowie national bzw. international registriert werden [11].
In diesem Zusammenhang wurden durch die französische Gesundheitsbehörde ANSM im vergangenen Jahr die Produkte von sechs Herstellern verboten, die eine „texturierte, raue“ Oberfläche aufweisen. Die Entscheidung wurde begründet durch eine „entscheidende Zunahme“ von Fällen mit BIA-ALCL seit 2011, da alle betroffenen 56 Frauen in Frankreich Prothesen mit einer rauen Oberfläche getragen hätten [12]. Das BfArM schreibt hierzu, dass „zu beachten sei, dass in Deutschland, wie in Europa in zirka 90 Prozent der Fälle texturierte Implantate verwendet werden“ [12]. Die Regelung in Frankreich weicht von dem Statement der EU Task Force, dem sich das BfArM anschließt, ab. Es wird eine „informierte Entscheidung durch die Patientin gemeinsam mit der behandelnden Ärztin/dem behandelnden Arzt als Maßnahme“ empfohlen [12].
Zunehmend werden auch azelluläre dermale Matrizes (ADM) in der alloplastischen Brustrekonstruktion verwendet. Es sind zahlreiche verschiedene Materialien auf dem Markt und eine Vielzahl an Publikationen, die aufgrund ihrer Strukturungleichheiten kaum Vergleiche oder gar ein
„pooling“ von Komplikationsraten etc. zulassen. Am häufigsten werden ADM bei der Rekonstruktion nach hautsparender Mastektomie eingesetzt. Oftmals werden auf die hohen Kosten der Materialien und die Risiken und Komplikationen wie Hämatome, Infektionen, Hautirritationen, das sogenannte „Red-Breast-Syndrome“ und hohe Revisionsraten verwiesen [13].
Eine autologe Brustrekonstruktion sollte erst nach Abschluss der Strahlentherapie durchgeführt werden
In den letzten Jahrzehnten haben sich die Techniken und Hebestellen für die Lappentransplantation zur autologen Brustrekonstruktion radikal weiterentwickelt, so dass nach der Erstbeschreibung des freien TRAM-Lappens zur Brustrekonstruktion durch Holmström (1979) inzwischen eine Vielzahl verschiedener gestielter und freier Lappenplastiken zu Verfügung steht, auf die im Folgenden nach grundsätzlichen Erwägungen wie dem „timing“ und der Indikationsstellung noch dezidiert eingegangen wird [14].
Je nach Befundkonstellation gibt es unterschiedliche Ansichten zum idealen Zeitpunkt der autologen Brustrekonstruktion. Es besteht unter den rekonstruktiven Chirurgen größtenteils Einigkeit darüber, dass es vorteilhafter ist, eine Bestrahlung vor dem rekonstruktiven Eingriff durchzuführen [15]. Gründe dafür sind signifikante Änderungen in Form und Konsistenz der Lappenplastik, wenn diese im Bestrahlungsfeld liegt, was trotz moderner dreidimensionaler Bestrahlungsfeldplanung oftmals nicht zu 100 Prozent auszuschließen ist. Bisher gibt es im Umkehrschluss wiederum keine wissenschaftlich belastbaren Belege dafür, dass ein erhöhtes Risiko für den Gefäßanschluss besteht, wenn dieser im Bereich oder angrenzend an das ehemalige Strahlenfeld liegt [16, 17]. Obgleich strahlentherapieassoziierte Veränderungen der Lappenplastik oftmals als gering eingeschätzt werden, hat sich daher innerhalb der rekonstruktiven Chirurgen überwiegend durchgesetzt, die autologe Rekonstruktion nach Abschluss der Strahlentherapie zu terminieren.