Minimalinvasive Leberchirurgie
Mirhasan Rahimli, Christine March, Roland S. Croner
Am 12. September 1985 führte Erich Mühe in Böblingen weltweit die erste laparoskopische Cholezystektomie durch [1]. Dies war die Geburtsstunde der minimalinvasiven hepatobiliären Chirurgie. Mit Beginn der 1990er Jahre erfolgten die ersten laparoskopischen Leberresektionen. Mitte dieser Dekade wurde über die laparoskopische linkslaterale Leberresektion berichtet. In den nächsten Jahren folgten dann laparoskopisch durchgeführte Hemihepatektomien und weitere ausgedehnte laparoskopische Leberresektionen [2]. Mit Aufkommen der Roboter-assistierten Verfahren wurde auch die Leberchirurgie diesen Techniken unterzogen [3]. Die ersten Eingriffe hat hier Pier Cristoforo Giulianotti in Grosseto, Italien durchgeführt [4]. Im Jahr 2013 hat die Arbeitsgruppe der Autoren in Deutschland erstmalig Roboter-assistierte Leberoperationen durchgeführt [5]. Heutzutage sind die minimalinvasiven Methoden aus der Leberchirurgie nicht mehr wegzudenken.
Die laparoskopische Cholezystektomie ist der Goldstandard für die Gallenblasenentfernung
Für die Entfernung der Gallenblase ist die laparoskopische Cholezystektomie die Therapie der Wahl. Die wichtigsten Indikationen für die laparoskopische Cholezystektomie sind die akute Cholezystitis, symptomatische Cholezystolithiasis und Gallenblasenpolypen [6, 7]. Die laparoskopische Cholezystektomie wurde sogar während der COVID-19-Pandemie für die akute Cholezystitis empfohlen, falls die konservative Therapie mit Antibiotika versagen sollte [8].
Die Leberläsionen werden in benigne und maligne Tumoren unterteilt. Zu den relevanten benignen Leberläsionen zählen die fokal noduläre Hyperplasie (FNH), Leberadenome, Leberzysten und Hämangiome. Lebermetastasen sind die häufigsten malignen Leberläsionen. Die hepatozellulären und cholangiozellulären Karzinome gehören zu den primären Lebermalignomen [9]. Kolorektale Karzinome metastasieren hauptsächlich hepatisch. In zirka 40 Prozent der Fälle entwickeln sich kolorektale Metastasen. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sind in rund 15 bis 20 Prozent der Fälle synchrone kolorektale Lebermetastasen festzustellen [10]. W Abbildung 1 zeigt eine kolorektale Lebermetastase im Lebersegment VIII, die Roboter-assistiert segmentorientiert reseziert wurde.
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist der häufigste primäre Lebertumor und entsteht häufig auf dem Boden einer Leberzirrhose. Mittels Leberchirurgie ist die kurative Behandlung des HCC möglich. Nach Leberresektionen ist eine Fünf-Jahresüberlebensrate bis 56 Prozent sowie eine Fünf-Jahres krankheitsfreie Überlebensrate bis 32 Prozent möglich [11].
W Abbildung 2 zeigt ein im rechten Leberlappen zentral gelegenes hepatozelluläres Karzinom, das durch eine Roboter-assistierte Hemihepatektomie rechts entfernt wurde.
Der zweithäufigste primäre Lebertumor ist das cholangiozelluläre Karzinom (CCC). Es macht rund drei Prozent aller gastrointestinalen und zehn bis 15 Prozent der Lebermalignomen aus. Das CCC wird in intra- und extrahepatisches CCC und das extrahepatische CCC wiederum in perihiläres (Klatskin-Tumor) und distales CCC unterteilt. Der stärkste Risikofaktor für die Entstehung des CCC ist die primär sklerosierende Cholangitis (PSC). Die Patienten mit PSC haben eine Lebenszeitprävalenz von fünf bis 40 Prozent für ein CCC. Die weiteren Risikofaktoren sind Leberegel, wie Opisthorcis viverrini und Clonorchis sinensis, Infektionen mit Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virus sowie Hepatolithiasis. Chirurgie ist die Therapie der Wahl bei der Behandlung des CCC [12].
Roboter-assistierte Leberresektion – intraoperatives Setting.
Bildgebende Diagnostik vor einer Leberresektion ist unabdingbar
Die Schnittbildgebung spielt bei der Detektion der Leberläsionen eine große Rolle. Mit Hilfe der Computertomographie können bereits präoperativ die Lage des Tumors und dessen Beziehung zu intrahepatischen Strukturen und damit die Resektionsränder bestimmt werden. Kleinere Läsionen können mit einer Magnetresonanztomographie besser identifiziert werden. Bei der Diagnostik der Gallengangstumoren können die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP), endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) oder die Endosonographie zur Hilfe genommen werden. Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und Kontrastmittel-Sonographie sind weitere mögliche diagnostische Maßnahmen vor einem operativen Eingriff [12].
Die Tumorlokalisation, Anzahl der Läsionen, Beteiligung von Gefäßen und Gallengängen, das Volumen und die Qualität des Leberparenchyms sowie die Gefäßversorgung und der Galleabfluss der Restleber nach einer Resektion sind die bestimmenden Faktoren für die Planung einer Leberresektion. Hinzu kommen die Komorbiditäten und der Allgemeinzustand der Patientin/des Patienten. Daher ist die präoperative klinische Beurteilung unter Berücksichtigung der o. g. Faktoren von hoher Relevanz [12]. Zudem sollte die Leberfunktion präoperativ möglichst genau eingeschätzt werden. Neben den routinemäßigen laborchemischen Untersuchungen, wie die Bestimmung von Transaminasen, Bilirubin, INR, Albumin etc., sowie den Scoring-Systemen, wie der Child-Pugh-Score oder MELD-Score (Model of End Stage Liver Disease), kann der LiMAx-Test zur exakten Bestimmung der hepatozytären Funktion zur Hilfe genommen werden [13].
Obwohl ein postoperatives Leberversagen nach einer Leberresektion eine multifaktorielle Genese hat, spielt hier das Volumen der Restleber eine bedeutende Rolle [14]. Das postoperative Leberversagen wurde durch die International
Study Group of Liver Surgery (ISGLS) einheitlich definiert und anhand seiner Auswirkung auf das klinische Management in drei Schweregrade (A, B, C) eingeteilt [15]. Bei voraussichtlich unzureichendem Restlebervolumen mit unzureichender Leberfunktion kann diese durch ein zweistufiges Vorgehen, wie Pfortaderembolisation, Pfortaderligatur oder ALPPS-Verfahren (ALPPS = Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy) optimiert werden [14]. Hierbei kommt es zur Hypotrophie des ipsilateralen und Hypertrophie des kontralateralen Leberlappens. Beim ALPPS-Verfahren wird im ersten Schritt die Leber entlang der festgelegten Resektionslinie operativ durchtrennt und der portalvenöse Einstrom ligiert, die arterielle Gefäßversorgung wird jedoch erhalten. Hierdurch kann eine schnelle Hypertrophie der zukünftigen Restleber erzielt werden. Bei einer adäquaten Hypertrophie kann bereits nach zehn Tagen die Resektion vervollständigt werden [12]. Nach der interventionellen Pfortaderembolisation ist dieser Zeitraum bedeutend länger.