CME-Fortbildung aus CHAZ 1+2/2023
Harald Rittger, Michael Weyand
Differentialtherapie der koronaren Herzerkrankung im fortgeschrittenen Alter
Die Atherosklerose ist die Ursache der koronaren Herzerkrankung und beginnt bereits in frühen Lebensabschnitten. Sie ist bei Patientinnen und Patienten über 65 Jahren nahezu omnipräsent. Dabei ist das Alter der wichtigste und nicht beeinflussbare Risikofaktor für die Entwicklung der Atherosklerose und anderer Erkrankungen des Herzens. Die Folge ist, dass der demographische Wandel hin zu einer älteren Bevölkerung dramatische klinische und ökonomische, aber auch ethische Herausforderungen bedingt, um diesem Bevölkerungsteil eine adäquate medizinische Versorgung zukommen zu lassen. Wichtig für die klinische Sichtbarkeit der Atherosklerose ist die Krankheitslast (disease burden), von Bedeutung ist aber auch jegliche subklinische Manifestation – als Beispiel kann die Pathophysiologie des akuten Koronarsyndroms mit der initialen Plaqueruptur einer nicht stenosierenden Plaque dienen. Für diese Manifestation der KHK ist das Alter einer der bedeutsamsten Risikofaktoren. Die übrigen Risikofaktoren sind die gleichen wie bei jüngeren Patientinnen/Patienten: Arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, körperliche Inaktivität, Übergewicht, Nikotinabusus und familiäre Vorbelastung.
Veränderungen des Lebensstils (life style modifications) können auch in höherem Alter – sowohl hinsichtlich der Sekundär- als auch der Primärprävention – das Fortschreiten der Erkrankung bremsen oder verhindern. Es gibt mittlerweile eine starke Evidenz, die zeigt, dass die Änderung des Lebensstils sowie eine pharmakologische Therapie auch im Alter effektiv sind – das gilt sowohl für die Primär- als auch für die Sekundärtherapie [1]. Problematisch ist allerdings die durch die hohe Zahl von Komorbiditäten bedingte Polypharmazie.
Physiologische Veränderungen des Herzens im Alter müssen von pathologischen Alterationen differenziert werden
Die Kenntnis (patho)-physiologischer Veränderungen des Herzens, die im Laufe des Lebens auftreten und deren Auswirkungen auf koronare und strukturelle Interventionen, ist essentiell für das Verständnis altersabhängiger Alterationen der koronaren Anatomie und Physiologie, insbesondere wenn eine generelle Atherosklerose vorhanden ist – die in höherem Alter, zumindest subklinisch, physiologisch ist. Nach Cheitlin et al. müssen diese physiologischen Veränderungen von – häufig auch altersabhängig auftretenden pathologischen Veränderungen – wie der koronaren Herzkrankheit (KHK) differenziert werden. Die physiologischen Veränderungen treten ubiquitär bei allen Menschen auf, jedoch in unterschiedlicher Ausprägung und erheblicher Variation und Differenz zwischen chronologischem und physiologischem – besser biologischem – Alter [2]. Altersbedingte Veränderungen schließen nach Ferrari unter anderem Veränderungen des Herzgewichtes, Zahl und Funktion der Myozyten, Fibroseeinlagerungen, welche die diastolische Funktionsstörung und den Verlust der lusitropen Eigenschaften mitbedingen sowie Veränderungen in der Gefäßperipherie mit ein [3]. Pathophysiologisch kommt es am Herzen selbst zu Veränderungen des Schlagvolumens, der früh- und spätdiastolischen Füllungseigenschaften, des „cardiac output“ und der chronotropen und inotropen Antwort des Herzens auf ß-adrenerge Stimulation sowie auf das Freisetzen von natriuretischem Peptid.
Akutes Koronarsyndrom: Der Anteil der Betroffenen, die eine invasive Therapie erhalten, sinkt mit zunehmendem Alter
Ein steigender Anteil aller aufgrund eines akuten Koronarsyndroms (ACS) hospitalisierten Patientinnen und Patienten gehört zur älteren Bevölkerung – dabei ist das Alter ein wichtiger Risikofaktor für Tod oder erneuten Myokardinfarkt im Rahmen eines ACS [4]. Der Anteil der Betroffenen, die eine invasive Therapie erhalten, sinkt mit zunehmendem Alter. Vermutlich ist die Angst vor Komplikationen in Kombination mit der Unsicherheit über den Therapieerfolg für diese Zurückhaltung verantwortlich [5–11]. In der Folge werden ältere Patienten bei Auftreten eines ACS häufiger konservativ behandelt – trotz der zunehmenden Evidenz, dass diese Patienten häufiger schwere Koronarbefunde aufweisen und möglicherweise den größten Benefit von einer solchen Behandlung davontragen [6, 7]. In dem Wissen, dass ältere Patientinnen/Patienten das Potential für den größten Nutzen durch eine interventionelle Behandlung haben, sinkt die Hemmschwelle für eine interventionelle Therapie mittlerweile langsam [8] (W Abb. 1, 2).
Abbildung 1_Subtotal stenosierte RCA bei STEMI der Hinterwand bei einem 85-jährigen Patienten.
Im Falle eines ST-Hebungsinfarktes (STEMI) wird angesichts einer vollständig verschlossenen Koronararterie – und auch aufgrund mangelnder spezifischer Evidenz für diese Altersgruppe – die gleiche Behandlungs- und Interventionsstrategie wie für jüngere Patientinnen/Patienten empfohlen – nämlich die sofortige Wiedereröffnung der verschlossenen Koronararterie [12].
Beim Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI-ACS) stellt sich die Situation komplexer dar. Mit zunehmendem Alter nimmt die Inzidenz des STEMI-ACS ab und relativ betrachtet mehr ältere Betroffene kommen mit einem NSTEMI-ACS zur stationären Aufnahme. Diese Patientinnen/Patienten sind häufig älter, leiden an multiplen Begleiterkrankungen und einer diffusen KHK – häufig ohne eine Möglichkeit die auslösende (kulpride) Läsion, die für den NSTEMI verantwortlich ist, angiographisch identifizieren zu können. Die höhere Komplikationsrate bei älteren Erkrankten erschwert die Entscheidung zum interventionellen Vorgehen zusätzlich. Als Folge wird bestimmten Patientinnen/Patienten eine interventionelle Therapie vorenthalten, obwohl Studien belegen, dass ältere Betroffene am meisten von einer solchen Intervention profitieren [13]. Nichtsdestotrotz gibt es nach wie vor eine starke Evidenzlücke, da lediglich neun Prozent der Teilnehmerschaft in klinischen Studien und maximal 50 Prozent der Registerpatienten über 75 Jahre alt sind [11].
Für die Behandlungsentscheidung bei älteren Patientinnen und Patienten mit ACS sind folgende Punkte zu beachten:
- Durchführung eines adäquaten Risikoassessments zur Identifizierung der Erkrankten, die am meisten von der gewählten Behandlung profitieren.
- Identifizierung des adäquaten Zeitpunktes für die Intervention (Rekompensation, Hydratation, Behandlung einer Niereninsuffizienz, respiratorische Stabilisierung).
- Möglichkeit der Evaluation des kurzfristigen – optimalerweise des mittel- und langfristigen – Outcomes, insbesondere der funktionellen Ergebnisse.