CME-Fortbildung aus CHAZ 1-2018
Ulrich Klaus Fetzner, George Saada, Mathias Löhnert
Aktuelle Diagnostik und Therapie des Ösophaguskarzinoms. Teil 1
Beim nicht metastasierten Karzinom des unteren und mittleren Drittels der Speiseröhre bleibt die chirurgische Resektion Goldstandard. In den vergangenen Jahren wurden große Fortschritte hinsichtlich Morbidität und Mortalität dieser Eingriffe erzielt. Die multimodale Strategie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, hier vor allem die neoadjuvante Radiochemotherapie und Chemotherapie, hat zudem die Langzeitprognose deutlich verbessert. Frühkarzinome können unter streng formulierten Voraussetzungen endoskopisch-interventionell reseziert werden. Klinisch stehen heute das weitere Vorantreiben der Zugangsminimierung – durch laparo-/thorakoskopische und roboterassistierte Verfahren und der damit verbundenen Reduktion des Zugangstraumas – sowie die Versorgung dieser Entität in geeigneten Zentren klar im Vordergrund.
Abbildung 1_Anatomische Nähe von Ösophagus und Trachea.
Als Ösophaguskarzinom werden alle malignen epithelialen Tumore der Speiseröhre bezeichnet. Dabei entwickeln sich über die Hälfte der Tumore im distalen, etwa 35 Prozent im mittleren und nur etwa 15 Prozent im proximalen Drittel. Abzugrenzen ist das Ösophaguskarzinom vom Kardiakarzinom, das nach Siewert und Hölscher nach AEG (Adenocarcinoma of the esophagogastric junction) I bis III unterteilt wird [1]. Hinsichtlich Diagnostik und Therapie des Ösophaguskarzinoms bestehen insbesondere bei den AEG-I- und -II-Tumoren breite Überschneidungen.
Weltweit wird die jährliche Anzahl der Neuerkrankungen auf 500 000 geschätzt – das Ösophaguskarzinom gehört damit zu den häufigsten Tumorentitäten. Verbreitungsgebiete mit einer Inzidenz von mehr als 100/100 000 Einwohner und Jahr sind vor allem Zentralasien, Regionen Chinas, der mittlere Osten, die Türkei, Indien, Regionen von Afrika, Japan, Korea und der Iran. In Europa, USA, Australien und Singapur ist das Ösophaguskarzinom mit einer Anzahl an Neuerkrankungen von etwa 8 bis 10/100 000 Einwohner/Jahr insgesamt zwar bedeutend seltener, jedoch weist der Subtyp Adenokarzinom (s. u.) hier eine dramatische Zuwachsrate von bis zu 400 Prozent auf [2]. Der Altersgipfel der Erkrankung liegt wie bei den meisten gastrointestinalen Tumoren in der 6.–7. Lebensdekade. Männer sind drei- bis neunmal häufiger betroffen als Frauen.
Die invasiven Karzinome entwickeln sich jeweils über die Vorstufen der Dysplasie und des Carcinoma in situ
Praktisch handelt es sich beim Ösophaguskarzinom immer um ein Adenokarzinom oder Plattenepithelkarzinom. Genau wie gutartige Tumore (z. B. das Leiomyom) sind auch alle anderen malignen epithelialen Tumore des Ösophagus wie kleinzellige Tumore, adenoid-zystische Karzinome, neuroendokrine Karzinome oder primäre Melanome und maligne mesenchymale Tumore (Sarkome, GIST) Raritäten [2, 3]. Das Plattenepithelkarzinom entwickelt sich mehr im zervikalen (ca. 15–20 cm ab unterer Zahnreihe) und thorakalen Drittel (ca. 20–30 cm ab unterer Zahnreihe) der Speiseröhre, das Adenokarzinom mehr im distalen Drittel (ab ca. 30 cm ab unterer Zahnreihe). Das Plattenepithelkarzinom geht von den ösophagealen Plattenepithelzellen, das Adenokarzinom von den mukösen Ösophagealdrüsen, von nach oral migrierten Magenschleimhaut-Heterotopien, oder vom metaplastischen Zylinderepithel des Barrett-Ösophagus aus. Die invasiven Karzinome entwickeln sich jeweils über die Vorstufen der Dysplasie und des Carcinoma in situ. Makroskopisch wachsen die Tumore meist unregelmäßig begrenzt, entweder exulzerierend-endophytisch (häufiger) oder polypoid-exophytisch. Die Oberfläche ist meist rau und „blumenkohlartig“.
Die Ursachen für die Karzinomentstehung sind noch weitgehend unverstanden, eine multifaktorielle Genese auf dem Boden einer genetischen Prädisposition gilt als gesichert. Zahlreiche Risikofaktoren für die Entstehung sowie einige ösophageale Erkrankungen, mit denen die Karzinome gehäuft assoziiert sind, sind hingegen durchaus identifiziert. Ein kausaler Zusammenhang zwischen der starken Zunahme der Adipositas in Europa und USA und dem Anstieg der Rate an Adenokarzinomen liegt in Verbindung mit dem Bindeglied GERD nahe.
Die Dysphagie ist das Leitsymptom des Ösophagusmalignoms
Aufgrund der rasch eintretenden Dysphagie bis zur Aphagie durch die zunehmende Stenosierung kommt es sehr schnell zum körperlichen Verfall. Bronchopulmonale Infekte werden durch latente Aspiration oder durch Ausbildung einer ösophagotrachealen oder -bronchialen Fistel eines nach dorsal gerichteten Wachstums der Karzinome des oberen oder mittleren Drittels gehäuft beobachtet. Aggressive und ungünstig gelegene Tumore können durch Arrosion von pulmonalen Gefäßen schwere bis letale Blutungen verursachen. Durch den fehlenden Serosaüberzug des großen Teils der Speiseröhre kommt es rasch zur Infiltration von Nachbarstrukturen sowie zur frühen lymphovaskulären Ausbreitung zunächst regionär, dann nach zervikal und abdominal. Die ebenso frühe hämatogen vaskuläre Metastasierung folgt letztlich sowohl dem Cava- als auch dem Pfortadertyp und führt so u.a. zu Leber-, Lungen-, Knochen-, Hirn- und Nebennierenmetastasen.
Ein gesunder Lebensstil mit vitaminreicher Kost, die Vorbeugung von Übergewicht und die Vermeidung der in Tabelle 1 aufgeführten „Genussmittel“ können als stärkste präventive Faktoren angesehen werden. Besondere Bedeutung kommt der konsequenten Abklärung bei GERD und der subtilen, regelmäßigen endoskopischen Verlaufsbeobachtung mit multiplen Biopsien (Seattle-Protokoll bzw. Prag-Kriterien) bei gesichertem Barrett-Ösophagus zu. Protonenpumpenhemmer, nicht-steroidale Antirheumatika, Statin-Einnahme und stattgehabte Helicobacter-pylori-Infektion wurden als unabhängige präventive Faktoren identifiziert [4].
Die Dysphagie ist das Leitsymptom des Ösophagusmalignoms – sie tritt auf, wenn etwa zwei Drittel des Lumens verlegt sind. Die typische Anamnese beinhaltet dabei eine diskontinuierliche aber progressive Schluckstörung – oft verbunden mit retrosternalem Miss-/Schmerzempfinden (Odynophagie) – bei fester, im Verlauf dann flüssiger Nahrung bis hin zur Regurgitation und schließlich Aphagie mit der Notwendigkeit des Ausspuckens von Speichel. Der damit zwangsläufig verbundene Gewichtsverlust beträgt je nach Habitus des Patienten drei bis 15 Kilogramm. Nicht selten kommt es durch mangelndes „Clearing“ (peristaltische und Schluck-getriggerte „Selbstreinigung“ nach aboral) zu einer Überinfektion der Speiseröhre mit Bakterien und Pilzen (Soor-Ösophagitis). 90 Prozent der Patienten sind zum Diagnosezeitpunkt symptomatisch; dies ist ein klares klinisches Indiz für einen fortgeschrittenen Tumor (T3, T4).
Bei Patienten jenseits des 50. Lebensjahres ist das Ösophagusmalignom die häufigste Ursache einer neu auftretenden Dysphagie!