CME-Fortbildung aus CHAZ 1-2019
Raymund E. Horch, Nadine Suffa
Der sogenannte Skidaumen
Zur Anatomie dieser Verletzungen kann zunächst festgehalten werden, dass das Metakarpophalangealgelenk Nummer 1 (MCP-Gelenk) des Daumens einen Übergang zwischen einem Scharniergelenk und einem Kondylengelenk darstellt. Die Gelenkfläche an der Basis der proximalen Phalanx ist eine dezente Konkavität, weshalb sie an sich wenig intrinsische Stabilität bietet. Aus diesem Grund sind die Ligamente und der Kapselapparat für die Stabilität besonders wichtig. Grundsätzlich sind das ulnare und das radiale Seitenband strukturell ähnlich aufgebaut. Beide Bänder sind die Haupt-Stabilisatoren des MCP-Gelenkes. Die kollateralen Ligamente entspringen aus dem distalen Metacarpale und inserieren an der seitlichen und volaren Fläche der Basis der proximalen Phalanx. Sie werden unterstützt durch die akzessorischen kollateralen Ligamente, die in die volare Platte und in die Sesambeine einstrahlen. Wegen der seitlichen Stabilität garantieren die beiden Seitenbänder auch die Stabilität nach volar und nach dorsal. Im Hinblick auf die Stabilität ist auch zu beachten, dass die breite Aponeurose des Musculus abductor pollicis die gesamte radiale Hälfte des MCP-Gelenkes bedeckt, während die Aponeurose des Musculus adductor pollicis auf der ulnaren Seite wesentlich schmäler ist [3, 4]. Akute Verletzungen resultieren fast immer aus einer plötzlichen Krafteinwirkung während der Abduktion und Extension im Daumen-MCP-Gelenk. Oft ist die Hand dabei ausgestreckt mit abduziertem Daumen, was wegen dieser typischen Position beim Skifahren zu der Bezeichnung „Skidaumen“ geführt hat.
Unbehandelte partielle oder komplette ulnare Seitenband-Rupturen sind relativ häufige Verletzungen
Das Ausmaß der Verletzung und die dadurch bedingte Instabilität resultiert letztlich aus der einwirkenden Kraft während des Traumas. Bedingt durch die Anatomie können Verletzungen des ulnaren Seitenbandes an jeder Stelle auftreten, obwohl die häufigsten Verletzungen dicht an der Insertionsstelle in die proximale Phalanx gefunden werden (W Abb. 1), häufiger auch mit einer mehr oder weniger dislozierten sogenannten Avulsionsfraktur (W Abb. 5a). Auf der ulnaren Seite führt die engere Adduktoraponeurose dazu, dass eine oberflächlichere Verschiebung und eine Einklemmung des abgerissenen Bandes ins Gelenk stattfinden können. Dies wird als sogenannte Stener-Läsion bezeichnet [5]. Auf der radialen Seite tritt dieses Phänomen aufgrund der breiteren Abduktor-Aponeurose praktisch nicht auf.
Unbehandelte partielle oder komplette ulnare Seitenband-Rupturen sind relativ häufige Verletzungen. Patienten berichten häufig, dass sie mit der Diagnose einer einfachen Verstauchung vorbehandelt wurden. Kommt es aber zu einer Instabilität, die nicht behandelt wurde, empfindet der Patient eine Schwäche beim Griff und häufig auch chronische Schmerzen dabei. Im späteren Verlauf fallen Avulsionsverletzungen oft durch entsprechende Osteophyten im Röntgenbild auf. Das Problem des instabilen Daumens oder sogenannten Wackel-Daumens nach unbehandelter ulnarer Seitenbandruptur wurde bereits in den 1940er Jahren beschrieben. Andere Autoren stellten den unmittelbaren Zusammenhang zwischen der Bedeutung des ulnaren Seitenbandes und der Instabilität im MCP-Gelenk I systematisch dar [6]. Bezeichnungen wie „gamekeeper‘s thumb“ oder „Skidaumen“ stammen von den am häufigsten beobachteten Verletzungsmechanismen [7–9]. Stener beschrieb auch die Avulsionsfraktur mit einem Abriss der Sehne einschließlich des knöchernen Anteils aus der Gelenkfacette [10]. Für die Therapie hat die Unterscheidung in knöcherne und nicht-knöcherne Bandausrisse eine entscheidende Bedeutung.
Abbildung 1_a_Schematische Darstellung und b_klinischer Situs der ulnaren Seitenbandruptur am Daumen.
Klinische Untersuchung und Diagnostik: Entscheidend ist eine ausgesprochene Schwäche beim sogenannten Pinch-Griff
Patienten berichten über Schmerzen, Schwellung, vermehrte Empfindlichkeit und Einsteifung im MCP-Gelenk. Entscheidend ist eine ausgesprochene Schwäche beim sogenannten Pinch-Griff. Bei der klinischen Untersuchung findet sich häufig über der palmaren ellenseitigen Basis der proximalen Verlangens eine Druckschmerzhaftigkeit sowie eine diskrete Schwellung. Die klinische Untersuchung ist das entscheidende Instrument für die Diagnosestellung im Hinblick auf eine operative Behandlung, in dem man eine partielle oder komplette Seitenbandruptur nachweist. Hierzu ist es sinnvoll, auch die unverletzte andere Hand mit zu untersuchen und dann bei einem Valgus-Stresstest die Stabilität beider ulnaren Seitenbänder gegeneinander zu vergleichen. Ein Stresstest ist im frühen Stadium der Verletzung eigentlich nur in Lokalanästhesie mit hinreichender Sicherheit möglich. Obwohl die Werte in der Literatur unterschiedlich angegeben werden, gelten allgemein Auslenkungen von über 30 Grad in der Extensionsstellung und von über 15 Grad in der Flexionsstellung als abweichenden Vergleich zur Gegenseite als klassischer Hinweis auf eine komplette Seitenbandruptur. Eine Subluxationsstellung des MCP-Gelenkes nach palmar lässt ebenfalls auf eine komplette Band-Durchtrennung schließen (Abb. 2). Für die Stener-Läsion gilt es darüber hinaus als typisch, wenn man eine entsprechende Schwellung ulnarseitig über dem Metakarpalekopf tasten kann, was wiederum ein Hinweis auf eine kompetente Banddurchtrennung ist [11]. Rupturen des radialen Seitenbandes sind wesentlich seltener. Auch hier gilt eine Aufklappbarkeit von über 30 Grad im Vergleich zur Gegenseite als Hinweis für eine komplette Ruptur [12].