CME-Fortbildung aus CHAZ 1-2020
Stephan M. Freys
Akutschmerztherapie in der Chirurgie 2020
In jedem chirurgischen Fachgebiet spielt neben der operativen Kernleistung eine adäquate Schmerztherapie eine zentrale Rolle. Das Wissen um einen vorbestehenden, krankheitsbegleitenden oder durch die notwendige Intervention ausgelösten Schmerz, die Qualifizierung und Quantifizierung eines solchen Schmerzes und die adäquate Therapie gehören somit zu den grundsätzlichen Aufgaben jeglichen ärztlichen und pflegerischen Handelns im operativen Umfeld. Der Qualitätsindikator „Schmerz“ wird auch zunehmend durch Selbsthilfeorganisationen und Patientenverbände als ein wesentliches Kriterium bei der Arzt- oder Krankenhauswahl propagiert. Die peri-interventionellen oder -operativen Maßnahmen und Prozesse gewinnen immer mehr an Bedeutung – gerade dann, wenn die Qualität der interventionellen oder operativen Maßnahmen durch Standardisierung und Minimalisierung ein sehr hohes Niveau erreicht. Traditionell galten in vielen operativen Fächern zum einen die Verhütung möglicher und dann das Management eingetretener Komplikationen als vorrangige Ziele, da sie das „Kerngeschäft“ betrafen.
Eine didaktisch strukturierte und für alle Aspekte des Behandlungsprozesses durchorganisierte Akutschmerztherapie erlaubt nahezu gleichwertig unmittelbar eine Verbesserung der Lebensqualität, mittelfristig eine Absenkung der Morbidität, langfristig eine Verhinderung der Chronifizierung von Schmerzen und begleitend einen ökonomischen Vorteil durch beschleunigte Mobilisation, reduzierte Morbidität und Mortalität sowie Reduktion der Krankenhausverweildauer und Beschleunigung des Ausscheidens aus dem Krankenstand. Diese vier Aspekte bilden die Grundsäulen der Motivation und gleichermaßen die ethische Grundlage jeder Akutschmerztherapie.
Nach der Lektüre dieses Beitrages wissen Sie,
- wie eine strukturierte Akutschmerztherapie in der Chirurgie konzipiert wird
- wie akute von chronischen Schmerzen unterschieden werden
- wie eine adäquate Patienteninformation und -aufklärung zur Schmerztherapie funktioniert
- wie Schmerzerfassung und -dokumentation erfolgen
- wie man einen Stufenplan zur Schmerztherapie erstellt
- wie Qualitätssicherung in der Schmerztherapie möglich ist
Der „traditionell geprägte Chirurg“ fokussierte im Wesentlichen auf seine operative Leistung und das Management etwaiger Komplikationen
„Chirurgie ist mehr als Operieren“, mit diesem Grundgedanken versuchen die CAAS (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Akutschmerz) und die CAPM (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für perioperative Medizin) der DGCH seit einigen Jahren das Bewusstsein vorrangig operativ tätiger Ärztinnen und Ärzte auf die Notwendigkeit und Wichtigkeit des Beherrschens perioperativer Maßnahmen hinzuweisen [24]. Der „traditionell geprägte Chirurg“ fokussierte im Wesentlichen auf seine operative Leistung und das Management etwaiger Komplikationen. Antibiotika-Regime, Physiotherapie, Kostaufbau, Mobilisation, Antikoagulation und Schmerztherapie wurden eher als lästige, denn als wesentliche Begleiterscheinungen „nebenbei organisiert“. In den letzten Jahren hat sich hier jedoch schrittweise ein neues Bewusstsein entwickelt: Angeregt durch die Diskussion um eine Qualitätssicherung in den unterschiedlichen operativen Fachdisziplinen wurde das Thema Schmerztherapie Bestandteil zahlreicher Qualitätssicherungsmaßnahmen. Simultan zeigten die Ergebnisse zahlreicher Patientenumfragen, dass eine adäquate Schmerztherapie mehr und mehr als Entscheidungsfaktor bei Arzt- und Krankenhauswahl fungiert. Eine formale Reaktion auf diese Entwicklungen ist ein Entschließungsantrag des Deutschen Ärztetags aus dem Jahr 2014, in dem unter anderem eine Verbesserung der Akutschmerztherapie in den Krankenhäusern erfasst wurde.
Präzisierend wurde festgeschrieben, dass die Implementierung eines strukturierten Akutschmerzmanagements in die Qualitätsmanagement-Systeme der Krankenhäuser mit einem flächenübergreifenden Qualitätsindikator „Schmerz“, analog den infektiologischen Qualitätsindikatoren „Nosokomiale Pneumonie“ oder „Dekubitus-Prophylaxe“, die Grundlage einer dauerhaften Verbesserung der schmerzmedizinischen Versorgung im Krankenhaus bilden. Gleichzeitig wurde ebenso die ärztliche Aus-, Weiter- und Fortbildung hinsichtlich einer Schmerztherapie gestärkt: Im Jahr 2012 erfolgte die Verankerung der Schmerzmedizin als Pflichtlehr- und Prüfungsfach in der ärztlichen Approbationsordnung (Querschnittsfach 14). Eine systemische Berücksichtigung schmerzmedizinischer Kompetenz mit Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der allgemeinem Schmerzmedizin unter Berücksichtigung gebietsspezifischer Ausprägung ist bereits seit 2003 in der (Muster-) Weiterbildungsordnung in allen patientenversorgenden Fachgebieten verankert.
Daten aus dem QUIPS-Projekt zeigen: Die postoperativ gemessene Schmerzintensität ist nicht analog zur vermeintlichen „Größe des Eingriffs“
Grundlage und zugleich Spiegelbild dieser Bestrebungen sind zwei wesentliche Publikationen zur Lage der Akutschmerztherapie in deutschen Krankenhäusern. Zum einen konnte in einer Umfrage aufgezeigt werden, dass mehr als die Hälfte der befragten Patienten in operativen wie auch in nicht-operativen Fachgebieten über nicht-akzeptable Schmerzen im Rahmen ihrer Krankenhausbehandlung berichteten (55,3 % operierter Patienten vs. 57,3 % „konservativ“ therapierter Patienten) [1]. Zum anderen zeigte eine Auswertung von mehr als 50 000 Patientendaten [2] aus dem QUIPS-Projekt (Qualitätssicherung in der postoperativen Schmerztherapie) [3] für 179 unterschiedlich operative Eingriffe ein überraschendes Ergebnis: Die postoperativ gemessene Schmerzintensität ist nicht analog zur vermeintlichen „Größe des Eingriffs“. Gerade nach vermutlich „kleineren Eingriffen“ wie Tonsillektomie und Appendektomie wurden deutlich höhere Schmerzintensitäten als nach großen abdominal- oder thoraxchirurgischen Eingriffen registriert. Dies zeigt deutlich, dass eine flächendeckend strukturierte Akutschmerztherapie bei allen operativen Maßnahmen vorrangig ist. Die Bemühungen um eine optimierte Akutschmerztherapie waren erstmals im Rahmen des Akutschmerz-Zensus 2012 abzulesen [4]: Es wurde angegeben, dass in knapp über 80 Prozent der befragten Krankenhäuser ein Akutschmerzdienst implementiert und dass bei den betroffenen operativ tätigen Kliniken zu 97 Prozent schriftliche Konzepte und Standards vorhanden waren, bei nicht operativen Fachgebieten war dies allerdings nur in der Hälfte der Kliniken (51 %) der Fall.
Eine kürzlich publizierte Umfrage zeigte [5], dass die Qualität der postoperativen Schmerztherapie in deutschen Krankenhäusern stark von Struktur- und Prozessmerkmalen geprägt ist. Eine geringere Schmerzintensität, eine verringerte schmerzbedingte Beeinträchtigung und vor allem eine höhere Patientenzufriedenheit wurden dann berichtet, wenn routinemäßig Schmerzdokumentationen und Patienteninformationen durchgeführt wurden. Interessant und zugleich symptomatisch für die aktuelle Versorgungssituation war die Feststellung, dass die Ergebnisqualität in Häusern der Grund- und Regelversorgung eher besser als in Häusern höherer Versorgungsstufen war. Diese deutliche Differenz wurde damit erklärt, dass in Kliniken höherer Versorgungsstufen oft eine geringere Aufmerksamkeit auf die Behandlungsprozesse wie Schmerzerfassung und Kommunikation über das Schmerzgeschehen gelegt wurden.