CME-Fortbildung aus CHAZ 10-2018
Sonja Chiappetta, Rudolf A. Weiner
Trends in der Adipositas- und metabolischen Chirurgie
Die Adipositas- und metabolische Chirurgie gilt als junge Entwicklung in der Chirurgie. Der Dammbruch datiert in das Jahr 1992, als das erste Magenband minimal-invasiv implantiert wurde. Die Durchführung des ersten laparoskopischen Roux-Y-Magen-Bypass (RYGB) durch Alan Wittgrove erfolgte 1994 [1], die Etablierung des Schlauchmagens (SG) vom First-stage- (Michel Gagner) zum Stand-alone-Verfahren im Jahr 2012 [2] – mittlerweile setzt sich langsam der durch Robert Rutledge 1997 eingeführte Mini gastric bypass und One anastomosis gastric bypass (MGB/OAGB) weltweit als dritthäufigster Primäreingriff durch [3]. Diese drei Verfahren haben sich in den letzten Jahren als Standardverfahren etabliert und sind auch in Deutschland die am häufigsten durchgeführten Eingriffe. 2017 wurden hierzulande 3655 SG (48,6 %), 2220 RYGB (29,5 %) und 1044 MGB/OAGB (13,9 %), durchgeführt (StuDoQ|MBE – Studien-, Dokumentations- und Qualitätszentrum Metabolische und Bariatrische Erkrankungen).
Hat sich die Zahl der übergewichtigen und adipösen Menschen seit 1980 weltweit verdoppelt und die Zahl der an Diabetes mellitus erkrankten Menschen vervierfacht, steigt analog die Zahl der adipositaschirurgischen Eingriffe. Wurden 1997 weltweit noch 40 000 adipositaschirurgische Eingriffe durchgeführt [4], so waren es 2016 bereits 685 874 [5].
Historischer Rückblick: Probleme der Malnutrition führten recht schnell zur Feststellung, dass Adipositaschirurgie immer Magenchirurgie ist
Victor Henriksson beobachtete erstmals 1952 eine Gewichtsabnahme bei Patienten mit massiver Dünndarmresektion und berichtete über den ersten Einsatz des Dünndarm-Bypasses in der Adipositastherapie. Die Probleme der Malnutrition führten recht schnell zu der Feststellung, dass Adipositaschirurgie immer Magenchirurgie ist [6, 7]. Anfang der 1960er Jahre entwickelten Edward E. Mason und Chikashi Ito auf der Basis negativer Erfahrungen mit dem Dünndarm-Bypass den Magen-Bypass [8]. Aufgrund von Ulzerationen und Mangelzuständen führte Mason die Gastroplastik als Alternative zum Magen-Bypass ein, der erste restriktive Eingriff entstand. Die Einführung der minimalinvasiven Chirurgie führte zur Renaissance des Magen-Bypass. Alan Wittgrove (USA) publizierte 1994 erstmals den laparoskopischen Magen-Bypass, damals noch mit einem alimentären Schenkel von 75 Zentimeter und einem biliopankreatischen Schenkel von zehn bis 12 Zentimeter [1]. Der laparoskopische Roux-Y-Magen-Bypass verbesserte die Frühergebnisse aufgrund einer Reduktion der postoperativen Komplikationen Platzbauch und Lungenembolie. Nicola Scopinaro (Italien) war der Erste, der die biliopankreatische Diversion (BPD) mit dem Zweck der induzierten Malabsorption in Europa einführte [9]. Eine Fortentwicklung in die Richtung kombinierter restriktiver und malabsorptiver Eingriffe war die biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch in Nordamerika. Die Schlauchmagenbildung entstand aus diesem Verfahren und zeigte im Stufenkonzept eine erfolgreiche Gewichtsabnahme als alleiniges Verfahren [7]. In der Entwicklung ist sie aktuell die am häufigsten durchgeführte Operation weltweit.
Jeder adipositaschirurgische Eingriff hat Vor- und Nachteile sowie Kurz- und Langzeitkomplikationen
Parallel zu diesen Entwicklungen führte Robert Rutledge (USA) 1997 den Mini-Gastric Bypass ein [3]. Dieser unterscheidet sich grundsätzlich von dem von Edward Mason im Jahr 1967 beschriebenen Omega-Loop-Magen-Bypass. Der kurze horizontale Pouch, der mit einer Schlinge anastomosiert war, führte zu schwerstem Gallereflux in den Ösophagus. Aus diesem Grund gilt der Mason-Bypass heute als obsolet. Um Verwirrung zu vermeiden, sollten die alten Bezeichnungen Omega-Loop-Magen-Bypass und BII-Magen-Bypass nicht mehr verwendet werden. Trotz anfänglich starker Kritik weltweit hat sich der MGB/OAGB aufgrund seiner vielen Vorteile mittlerweile als eines der Standardverfahren etabliert.
Die Geschichte der Adipositaschirurgie zeigt unterschiedliche vielversprechenden Verfahren. Die Historie demonstriert aber auch die Notwendigkeit für Variationen und Weiterentwicklungen. Jeder adipositaschirurgische Eingriff hat Vor- und Nachteile sowie Kurz- und Langzeitkomplikationen. Die Verfahrenswahl soll deshalb individuell den medizinischen, psychosozialen und allgemeinen Lebensumständen des Patienten angepasst werden (S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen Version 2.3 [Februar 2018] AWMF-Register Nr. 088-001 [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]). Ein lebenslanges Follow-up der operierten Patienten muss bei allen adipositaschirurgischen Eingriffen erfolgen, um die chronische Krankheit Adipositas regelmäßig zu kontrollieren und die Komorbiditäten, die Lebensqualität der Patienten sowie mögliche Langzeitfolgen der Operation zu evaluieren.
Die wissenschaftliche Evidenz für die heutigen Standardverfahren SG, RYGB und MGB/OAGB nimmt beständig zu
Dieses Jahr konnten zudem zwei wichtige prospektive Vergleichsstudien, welche die Eingriffe RYGB und SG bis zu einem Fünfjahres-Follow-up (FU) gegenüberstellen, publiziert werden. Ralph Peterli et al. (Schweiz) zeigten in ihrem SM-BOSS Trial [10] und Paulina Salminen et al. (Finnland) in ihrem SLEEVEPASS Trial [11] die Vor- und Nachteile des jeweiligen Verfahrens. Beide Studien hatten den Gewichtsverlust als primären Endpunkt ausgedrückt als prozentualer Excess weight loss (EWL%) (SLEEVEPASS, n = 240) und prozentualer excess BMI loss (EBMIL %) (SM-BOSS, n = 217). Das Fünfjahres-FU betrug 80,4 Prozent (SLEEVEPASS) und 94,5 Prozent (SM-BOSS). Der mittlere BMI betrug 45,9 ± 6 kg/m2
(SLEEVEPASS) und 43,9 kg/m2 (SM-BOSS). Fünf Jahre postoperativ zeigte sich ein EBMIL von 61,1 Prozent in der SG- und 68,3 Prozent in der RYGB-Gruppe (p = 0,22) in der Schweizer Gruppe sowie eine EWL von 49 Prozent nach SG und 57 Prozent nach RYGB in der finnischen Gruppe. Im SLEEVEPASS Trial zeigte sich mit 57 Prozent statistisch signifikant ein größerer EWL fünf Jahre postoperativ. Diese Signifikanz ist klinisch aber nicht relevant, da die Differenz von 9 im Konfidenzintervall lag. Somit sind die beiden Operationsverfahren SG und RYGB in Bezug auf den Gewichtsverlust fünf Jahre postoperativ als gleichwertig anzusehen.
Die sekundären Endpoints im SLEEVEPASS Trial waren die Besserung der Komorbiditäten, die Besserung der Lebensqualität sowie Morbidität und Mortalität. Fünf Jahre postoperativ zeigte sich kein Unterschied in der Diabetesremission (p >0,99). Eine komplette Diabetes-mellitus-Typ-2(DM2)-Remission zeigte sich nach fünf Jahren bei 12 Prozent der SG-Patienten und 25 Prozent der RYGB-Patienten. Eine Remission der Dyslipidämie zeigte sich bei 20 Prozent der SG-Patienten und 40 Prozent der RYGB-Patienten. Die Besserung der LDL-C-Werte (p = 0,02) und der arteriellen Hypertonie (29 % SG vs. 51 % RYGB, p = 0,02) waren statistisch signifikant stärker in der RYGB-Gruppe im Vergleich zur SG-Gruppe. Die Lebensqualität (Moorehead-Ardelt Quality of Life) zeigte sich bei beiden Verfahren fünf Jahre postoperativ signifikant verbessert (p <0,001), aber ohne einen statistischen Unterschied zwischen den Verfahren (p = 0,7). Es zeigte sich kein statistischer Unterschied in der 30-Tages-Morbidität in Bezug auf die Major-Komplikationen (Clavien-Dindo IIIb). Ebenso zeigte sich kein statistischer Unterschied in Bezug auf die Minor- und Major-Langzeitkomplikationen im Langzeitverlauf (SG 19 % vs. RYGB 26 %, p = 0,19). Die 30-Tages-Minor-Morbidität (Clavien-Dindo I–IIIa) war in der RYGB-Gruppe statistisch höher (SG 7,4 vs. RYGB 17,1 %, p = 0,02). Die Mortalität lag bei null Prozent.
Mit ansteigender Zahl von Schlauchmagenoperationen werden die Revisionseingriffe zunehmen
Die sekundären Endpoints im SM-BOSS Trial waren die Besserung der Komorbiditäten und die Komplikationen. Fünf Jahre postoperativ zeigte sich eine signifikante Besserung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) in der RYGB-Gruppe (p = 0,002) und eine signifikante Verschlechterung in der SG-Gruppe (p = 0,006). In der RYGB-Gruppe zeigte sich ebenso eine statistisch signifikante Besserung der Cholesterol/HDL-C Ratio (p = 0,02) und des LDL-C (p = 0,008). Die Lebensqualität zeigte sich in beiden Gruppen signifikant verbessert, ohne statistischen Unterschied zwischen den beiden Gruppen (GIQLI Score p = 0,42 und BAROS Score p = 0,2). Die perioperative Morbidität war in beiden Gruppen ohne signifikanten Unterschied (p = 0,66), ebenso die Spätkomplikationen (SG 14,9 % vs. RYGB 17,3 %) waren statistisch ohne signifikanten Unterschied (p = 0,77). Die Rate an Re-Operationen betrug 15,8 Prozent in der SG-Gruppe (Umwandlung in RYGB n = 9, Trokarhernie n = 1, unzureichende Gewichtsabnahme n = 5) und 22,1 Prozent in der RYGB-Gruppe (Ileus n = 2, innere Hernie n = 9, Trokarhernie n = 1, Dumping n = 3, diagnostische Laparoskopie mit Gastroskopie des Restmagens n = 1, unzureichende Gewichtsabnahme n = 2) (W Abb. 1). Da in der RYGB-Gruppe bei nicht allen Patienten die Defekte des Mesenteriums verschlossen wurden (Supplement 2: Verschluss des Mesenteriums bei zirkulärer Anastomose, kein Verschluss des Mesenteriums bei linearer Anastomose), bleibt offen, ob die inneren Hernien vermehrt bei den Patienten ohne Verschluss des Mesenteriums aufgetreten sind.
Diskutiert wird somit aktuell die Gleichwertigkeit der SG im Vergleich zum RYGB. Die Vorteile des RYGB liegen eindeutig in der Refluxtherapie und der Besserung der LDL-C-Werte. Da das LDL einer der Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen darstellt, ist der Vorteil des RYGB bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen nachvollziehbar. Die Rate an Re-Operationen im Langzeitverlauf aufgrund von inneren Hernien und Dumping-Syndrom darf hierbei nicht unterschätzt werden. Die Zukunft wird zudem auch aufzeigen, ob die Rate an Re-Operationen nach SG aufgrund von Reflux und unzureichender Gewichtszunahme ansteigen wird. Die Arbeiten von Felsenreich et al. [12] mit einer Konversionsrate der SG von 36 Prozent und die Arbeit von Arman et al. [13] mit einer Konversionsrate von 25 Prozent in den ersten zehn Jahren postoperativ zeigen, dass in Zukunft mit ansteigender Zahl der Schlauchmagenoperationen auch, die Zahl der Revisionsoperationen zunehmen wird. Zudem muss man bedenken, dass die Patienten der prospektiven Studien SM-BOSS und SLEEVEPASS einen mittleren BMI von nur 43,9 kg/m2 und 45,9 kg/m2 aufweisen. Da der mittlere BMI in Deutschland bei der Primäroperation bei 49,4 kg/m2 (männlich 50,4 kg/m2, weiblich 49 kg/m2, Quelle: StuDoQ|MBE 2015–2017, n = 16 212) liegt, gilt kritisch zu hinterfragen, ob die Studienergebnisse auf unser Patientengut übertragbar sind.