CME-Fortbildung aus CHAZ 10-2019
Adrian T. Billeter, Annika Rühle, Beat P. Müller-Stich
Adipositaschirurgie zur Therapie der nicht-alkoholassoziierten Fettlebererkrankung
Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) dient als Sammelbegriff verschiedener Fettlebererkrankungen, die weder durch Alkohol noch andere Noxen bedingt sind. Hierzu gehören die nicht-alkoholische Fettleber (non-alcoholic fatty liver, NAFL) und die nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH), aus der sich eine Leberzirrhose oder ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) entwickeln können. Die NAFLD zeigt bei einer weltweiten Zunahme von Adipositas und metabolischem Syndrom eine steigende Prävalenz und gewinnt daher zunehmend an klinischer Bedeutung. Die NAFL ist an sich harmlos, gefährlich sind jedoch die Progression zur NASH und NASH-Zirrhose sowie das erhöhte Risiko der Entwicklung eines HCC. Wichtig ist es demnach, aus der heterogenen Gruppe der NAFLD-Patienten diejenigen mit einer NASH herauszufiltern und zu behandeln. Dies kann gegenwärtig nur mit einer Leberbiopsie sicher diagnostiziert werden.
Die aktuelle Therapie der NAFLD sind Steigerung der körperlichen Aktivität und vor allem die Gewichtsreduktion
Die stärksten Risikofaktoren für Entwicklung und Progress einer NAFLD sind Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2 (DM2) sowie genetische Faktoren, die jedoch größtenteils ungeklärt sind. Auf dem Boden der NASH können HCC früher entstehen, insbesondere in Kombination mit DM2. Ein HCC kann sich bei NAFLD und DM2 bereits ohne vorhergehende Leberzirrhose entwickeln und entzieht sich hiermit den aktuellen Früherkennungsprogrammen, die lediglich bei Patienten mit Leberzirrhose greifen. Dies verschlechtert entsprechend die Prognose. Weiterhin haben Patienten mit einer NASH auch ein signifikant erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.
Die aktuelle Therapie der NAFLD sind Steigerung der körperlichen Aktivität und vor allem die Gewichtsreduktion. Hierfür sind Lebensstiländerungen, ggf. medikamentöse Unterstützung sowie am nachhaltigsten die Adipositaschirurgie zielführend. Aktuell gibt es noch keine zugelassene medikamentöse Therapie der NASH, wobei jedoch verschiedene Substanzen in Zulassungsstudien untersucht werden. Die einzigen evidenzbasierten Therapien sind – neben der Behandlung der Komorbiditäten – aktuell der Gewichtsverlust sowie die Steigerung der körperlichen Aktivität. Adipositaschirurgische Studien belegten einen starken Effekt der operativen Therapie gegenüber der konservativ-medikamentösen, auf einen relevanten und nachhaltigen Gewichtsverlust. Dies ist auch für Patienten mit NAFLD erstrebenswert. Untersuchungen zeigten weiterhin, dass Adipositaspatienten nicht nur vom Gewichtsverlust, sondern auch von einer Verbesserung ihrer Komorbiditäten, wie etwa mikro- und makrovaskulärer Komplikationen eines bestehenden DM2, und der Reduktion kardiovaskulärer Risiken profitieren. Zudem zeigten sich nach adipositaschirurgischen Eingriffen sowohl ein Absinken erhöhter Leberparameter als auch histopathologische Verbesserungen bis zur vollständigen Remission einer bestehenden NASH. Es gibt sogar Hinweise darauf, dass sich eine bestehende Fibrose verbessern kann. Hinsichtlich des zu wählenden Therapieverfahrens gibt es bislang noch keine ausreichenden Daten, um eine klare Überlegenheit eines speziellen adipositaschirurgischen Verfahrens zu beweisen. Sowohl die laparoskopische Sleeve-Gastrektomie (SG) als auch der Roux-en-Y-Magen-Bypass (RYGB) führen zu guten Ergebnissen. Da die bisherigen Daten hinsichtlich der operativen Therapie der NAFLD vornehmlich aus Kohortenanalysen stammen, werden dringend randomisiert-kontrollierte klinische Studien zur Verifikation der Datenlage benötigt. Die NASH alleine bildet aufgrund der fehlenden randomisiert-kontrollierten Studien aktuell noch keine ausreichende alleinige Indikation für die Adipositaschirurgie. Bei NASH als Komorbidität der Adipositas sollte jedoch den aktuellen Leitlinien gemäß die Indikation zur operativen Therapie gestellt werden.
Die Fettleber an sich ist eine harmlose Erkrankung, sie kann jedoch zur Steatohepatitis fortschreiten
Die NAFL ist eine an sich asymptomatische und reversible Erkrankung mit einer Prävalenz von circa 25 bis 30 Prozent weltweit [1]. Sie zeichnet sich durch zumeist makrovesikuläre Lipideinlagerung in Hepatozyten aus, welche klassischerweise im Bereich der Zentralvenen beginnen. Es zeigen sich keine histologischen Zeichen einer Inflammation. Die Erkrankung gewinnt zunehmende klinische Relevanz, wenn sie sich zur progressiven Form, der NASH, weiterentwickelt [2]. Die Ursache der NAFLD wird wie beim metabolischen Syndrom und dem DM2 in der Insulinresistenz gesehen. Die Pathogenese der NAFL/NASH ist in Abbildung 1 vereinfacht dargestellt. Zusammengefasst kommt es wegen der Lipolyse in Muskel- und Fettgewebe aufgrund der peripheren Insulinresistenz zu einer Überflutung der Leber mit Fettsäuren. Zusätzlich führt die hepatische Insulinresistenz zu einer gesteigerten De-novo-Lipogenese, was zu noch mehr Fettsäuren in den Leberzellen führt. Die Mitochondrien in der Leber bauen diesen Überschuss an Fettsäuren ab, was jedoch zu erhöhtem oxidativem Stress führt und zu einer Überlastung des Leberzellstoffwechsels. Die dadurch freigesetzten Radikale führen dann zu den weiteren Schädigungen mit Anschwellen und Absterben der Hepatozyten, was man histologisch als Ballooning und Mallory-Denk-Bodies erkennen kann. Diese Leberzellnekrose führt dann zur Entzündungsreaktion (portale Entzündung) sowie schließlich zur Fibrose. Die DNA-Schäden durch die Radikale führen zu Mutationen und werden als Ursache für die Entstehung eines HCC angesehen.