CME-Fortbildung aus CHAZ 10/2021
Enhanced Recovery after Surgery in der Viszeralchirurgie
Katharina Schulte, Hans-Michael Tautenhahn, Michael Heise
ERAS®-Programme sind eine Kombination aus verschiedenen prä-, intra- und postoperativen Maßnahmen. Initial wurden diese in der Kolonchirurgie etabliert und sind mittlerweile für vielen chirurgische Fachgebiete wie der Viszeralchirurgie, Gynäkologie, Urologie, Neurochirurgie und Orthopädie validiert [1]. ERAS® stellt einen Paradigmenwechsel in der perioperativen Behandlung dar. Eminenzbasierte und traditionelle Vorgehensweisen und Teilschritte der perioperativen Behandlung werden überprüft und wenn nötig und möglich, durch standardisierte, prozedurenspezifische und evidenzbasierte Behandlungspfade ersetzt.
Ein allgemeingültiges ERAS®-Protokoll für die Viszeralchirurgie existiert auf Grund der Diversität des Fachgebietes und der Vielfältigkeit der Erkrankungen nicht
Ziel ist eine Beschleunigung der postoperativen Genesung mit der schnellstmöglichen Wiederherstellung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit. Erreicht wird diese insbesondere durch eine signifikante Reduktion postoperativer Komplikationen, die bei bis zu einem Drittel der Patienten nach größeren chirurgischen Eingriffen auftreten. In erster Linie handelt es sich hierbei nicht um die Verminderung chirurgischer, sondern vor allem um die Reduktion postoperativer kardiovaskulärer, pulmonaler und renaler Komplikationen [2]. Gewährleistet wird die zügigere Erholung durch (A) Minimierung des chirurgischen Traumas, (B) optimierter Schmerzkontrolle, (C) frühen postoperativen Kostaufbau und (D) Frühmobilisation, idealerweise bereits am Operationstag. Die Reduktion der Morbidität trägt insbesondere bei fragilen Patientengruppen wie den gerontochirurgischen Patienten auch zu einer signifikanten Verringerung der Mortalität bei.
Die Umsetzung von ERAS® führt, hervorgerufen durch die Verkürzung der Hospitalisierungsdauer und Reduktion der Komplikationen, zu einer deutlichen Kosteneinsparung, was insbesondere im Hinblick auf die zunehmende Ökonomisierung des Gesundheitssystems von hoher Relevanz ist. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über Implementierungsstrategien, Herausforderungen, Grundpfeiler und Ergebnisse von ERAS® in der Viszeralchirurgie.
Die Implementierung von ERAS® ist eine große Herausforderung und erfordert ein strukturiertes Projektmanagement
Im Idealfall sollten Vertreter aller Organisationseinheiten (Geschäftsführung, Chirurgie, Anästhesie, Gastroenterologie, Physiotherapie, Pflegedienstleitung, Ernährungsberatung, Controlling und Qualitatssicherung) sowie ein externes Beratungsteam an der Implementierung von ERAS® aktiv beteiligt sein, auch um gemeinsame Ziele und Kernpunkte des Programms zu definieren. Ein multidisziplinäres Kernteam sollte hierbei ein strukturiertes Schulungsprogramm durchlaufen und idealerweise bereits etablierte ERAS®-Zentren besuchen. Neben dem hauptverantwortlichen Kernteam können multidisziplinäre Untergruppen zu prä-, intra- und postoperativen Behandlungskontexten gebildet werden. Um untereinander einen Informationsaustausch zu gewährleisten, sollten in regelmäßigen Abständen Treffen zur Evaluation des Fortschrittes und Diskussion von Schwierigkeiten bei der Umsetzung erfolgen. Bei der initialen Implementierung eines ERAS®-Programmes ist es wichtig zu eruieren, wo die Prioritäten der einzelnen Behandlungspfade liegen und wie die spezifischen Behandlungspfade am effizientesten umgesetzt werden können.
Die Einführung einzelner klinischer Pfade für eine bestimmte Operation und Checklisten können die Protokolladhärenz einzelner Bereiche steigern und Abläufe vereinfacht zusammenfassen. Weiterhin müssen prozedurenspezifische, multimediale Informationsmaterialien für Patienten oft grundlegend überarbeitet oder komplett neu erstellt werden. Oft hilft ein Behandlungbogen für die ERAS®-Patienten, an dem sich Pflege, Physiotherapie und Ernährungsberatung orientieren können – der abgezeichnet oder unterschrieben werden muss. Ebenfalls kann ein gut sichtbarer ERAS®-Aufkleber auf der Patientenakte den Beteiligten helfen die ERAS®-Patientinnen und Patienten als solche wahrzunehmen.
Die Implementierung von ERAS® erfordert die Unterstützung des Krankenhausmanagements und die Bereitstellung benötigter Ressourcen wie Personal, Räumlichkeiten und Informationsmaterialien für Mitarbeiter und Patienten. Zu erwähnen sind ebenfalls das finanzielle Budget für eine ERAS®-Pflegekraft und der zeitliche Aufwand für das Projektmanagement. Auch die ERAS®-Datenbank sowie ein Audit-System sind notwendig, um die eigenen Prozesse zu evaluieren und neue Abläufe zu etablieren.
Essentiell sind eine ERAS®-Pflegekraft und externe Unterstützung
Die Ausbildung oder Neueinstellung einer ERAS®-Pflegekraft gilt als essentiell für ein funktionierendes ERAS®-Programm. Die Aufgaben umfassen neben der Patientenbetreuung vor allem administrative Tätigkeiten. Die ERAS®-Pflegekraft gilt als Mediator zwischen ärztlichem und pflegerischem Team, ist zentrale Ansprechperson für Patienten, führt beim Pflegepersonal Schulungen durch und sorgt durch Präsenz und Kontrolle für Adhärenz in der Umsetzung der einzelnen Elemente. Sie ist zudem für die Dokumentation in der ERAS®-Datenbank verantwortlich. Mit einer aktiven ERAS®-Pflegekraft kann ein Veränderungsprozess bei den Mitarbeitern etabliert und aufrechterhalten werden. Externe Hilfe zur Implementierung kann über die ERAS® Society angefragt werden. Neben der Erstellung eines Protokolls werden auch gängige Behandlungsprozesse und die organisatorische Komponenten verändert. Hierfür gibt es weltweit zertifizierte ERAS® Centers of Excellence, die andere Kliniken insbesondere zu Beginn des Programms anleiten.
Protokollimplementierung und Protokolltreue sind ein wesentlicher Faktor für den Erfolg
Ein wesentlicher Punkt zur Erzielung und Messung des Erfolgs von ERAS®-Programmen ist die Adhärenz zu den implementierten Behandlungspfaden und Protokollen [3]. Im Hinblick auf die Einhaltung einzelner ERAS®-Protokollpunkte zeigt sich, dass die Mobilisation am Operationstag, der Verzicht auf postoperative parenterale Flüssigkeitsgabe und die definierte enterale Flüssigkeitszufuhr mit zügigem Kostaufbau am wichtigsten sind. In Kliniken in denen diese Punkte zu weniger als 40 Prozent eingehalten werden, scheitern die positiven Auswirkungen des gesamten ERAS®-Programms.
In Zentren mit einer höheren Protokolladhärenz definierter Inhalte von ERAS® hingegen treten signifikant weniger postoperative Komplikationen im Allgemeinen und weniger schwere Komplikationen auf. Auch die Morbidität und Mortalität sind geringer [4]. Eine bleibende Herausforderung mit deutlichem Verbesserungspotenzial liegt dementsprechend in der konsequenten Umsetzung der ERAS®-Behandlungskonzepte. Es benötigt Erfahrung und eine intensive interdiziplinäre Organisation, um die Protokolladhärenz zu erhöhen und eine schnellere, sichere Entlassung zu ermöglichen.