CME-Fortbildung aus CHAZ 11+12-2018
Dirk Bausch, Tobias Keck
Robotische und laparoskopische Pankreaschirurgie
In fast allen Bereichen der Chirurgie werden zunehmend minimalinvasive Verfahren eingesetzt und von Patienten mehr und mehr nachgefragt. Die kosmetischen Ergebnisse sind hier deutlich besser als bei konventionellem Vorgehen. Auch postoperativer Schmerz, Schmerzmittelbedarf sowie Krankenhausaufenthalt sind im Vergleich zu offenen Eingriffen deutlich reduziert [1]. Eine Vielzahl viszeralchirurgischer Routineeingriffe wird daher inzwischen fast ausschließlich minimalinvasiv durchgeführt. Auch bei komplexen Eingriffen am Pankreas werden minimalinvasive Verfahren inzwischen zunehmend eingesetzt. Zu Beginn der Etablierung dieser Technik standen zunächst kleinere Tumore und benigne sowie prämaligne zystische Tumore im Vordergrund des Indikationsspektrums [2]. Auch befand sich zunächst die technisch einfachere Pankreaslinksresektion im Fokus des chirurgischen Interesses.
Der Einsatz minimalinvasiver Verfahren in der Pankreaschirurgie ist nicht unumstritten
Während die technisch weniger komplexe Pankreaslinksresektion zumindest bei benignen Befunden und Präkanzerosen in vielen Kliniken zwischenzeitlich zum Routineeingriff geworden ist, werden Pankreaskopfresektionen nur in wenigen spezialisierten Zentren regelhaft minimalinvasiv durchgeführt. Hierbei finden neben der klassischen Laparoskopie auch die immer weiter verbreiteten robotischen Assistenzsysteme Verwendung. Dies ist ein wichtiger Entwicklungsschritt, da die technisch sehr aufwändige laparoskopische Rekonstruktionsphase nach unserer Einschätzung dem flächenhaften Einsatz minimalinvasiver Techniken bei der Pankreaskopfresektion im Wege stand und die minimalinvasive, klassisch laparoskopische Technik weltweit nur in wenigen Zentren routinemäßig zum Einsatz kam. Im Folgenden sind also begrifflich beide Techniken, die minimalinvasive, klassisch laparoskopische und die minimalinvasive robotisch assistierte Technik zu betrachten. Der Einsatz minimalinvasiver Verfahren in der Pankreaschirurgie ist nicht unumstritten. Zum Ersten sind weder die minimalinvasive Pankreaslinks- noch Pankreaskopfresektion bisher hinsichtlich ihrer onkologischen Langzeitergebnisse prospektiv validiert worden. Zum Zweiten stellt sich – aufgrund des hohen technischen Anspruchs, insbesondere bei der minimalinvasiven Pankreaskopfresektion, und unverändert hoher Morbidität und Mortalität nach Eingriffen am Pankreas [3] – die Frage nach dem Nutzen dieser minimalinvasiver Verfahren. Ebenso ist unklar, welche Krankheitsbilder an der Bauchspeicheldrüse für eine minimalinvasive Therapie geeignet sind. Weiterhin ist offen, unter welchen Rahmenbedingungen ein sicheres Erlernen der notwendigen technischen Fertigkeiten gewährleistet werden kann. Diese Aspekte sollen neben den perioperativen Ergebnissen daher bei den folgenden Betrachtungen der Verfahren besondere Berücksichtigung finden.
Zunehmend werden auch Daten zum Langzeitüberleben nach minimalinvasiver Pankreaskopfresektion publiziert
Die Erstbeschreibung der laparoskopischen Pankreaskopfresektion erfolgte 1994 durch Gagner und Pomp [4], während die erste robotische Pankreaskopfresektion erst 2003 beschrieben wurde [5]. Seither sind fast ausschließlich retrospektive Fallserien einzelner großer Zentren – in der Regel nur einzelner Operateure – sowie hieraus abgeleitete Metaanalysen veröffentlicht worden. Letztere zeigen nach der Auswertung von bis zu 19 Kohortenstudien mit insgesamt 1833 laparoskopisch und robotisch operierten Patienten und drei Registerstudien mit insgesamt 27 057 Patienten, eine im Vergleich zur offenen Operation um 73,5 min längere Operationsdauer bei dafür signifikant niedrigerem intraoperativen Blutverlust [6, 7]. Zudem ist der Krankenhausaufenthalt im Vergleich zur offenen Operation 3,1 Tage kürzer. Die 30-Tages-Mortalität unterscheidet sich nicht signifikant, ist jedoch in Krankenhäusern mit geringerer jährlicher Fallzahl (<10 Fälle/Jahr) signifikant erhöht (7,5 vs. 3,4 %). Hinsichtlich prozedurenspezifischer Komplikationen findet sich kein Unterschied bei der Rate an behandlungsbedürftigen Pankreasfisteln (POPF), jedoch eine signifikante Reduktion der klinisch bedeutsamen Magenentleerungsstörungen (DGE). Der Vergleich zwischen laparoskopischer und robotischer minimalinvasiver Operationstechnik zeigte ebenfalls keine Unterschiede hinsichtlich perioperativer Mortalität und Pankreasfistelrate [8].
Es ist der Tatsache geschuldet, dass zahlreiche Zentren, wie auch das unsere, bereits seit über zehn Jahren Pankreaskopfresektionen minimalinvasiv durchführen, dass seit einigen Jahren zunehmend auch Daten zum Langzeitüberleben nach minimalinvasiver onkologischer Pankreaskopfresektion veröffentlicht werden [9]. Auch hier liegen ausschließlich retrospektive Kohorten- und Registerstudien vor. Diese wurden kürzlich in einer Metaanalyse zusammengefasst. Hier zeigte der Vergleich von neun Arbeiten mit 1065 minimalinvasiv und 7867 konventionell durchgeführten Pankreaskopfresektionen keinen Unterschied hinsichtlich des Langzeitüberlebens. Einschränkend ist zu sagen, dass neben Pankreaskopfkarzinomen auch periampulläre Tumore in die Analyse mit einbezogen wurden, welche im Vergleich zum Pankreaskopfkarzinom eine bessere Prognose aufweisen. Zudem zeigte sich bei dem Vergleich von zehn Arbeiten mit 368 minimalinvasiv und 862 konventionell durchgeführten Pankreaskopfresektionen, dass die Tumorgröße in der minimalinvasiv behandelten Gruppe signifikant kleiner war [7], also eine Selektion stattgefunden hat.
Abbildung 1_Pankreaskarzinom mit Infiltration des kolonnahen Mesocolon transversum. Situs vor und nach laparoskopischer Resektion mittels Pankreaskopfresektion und erweiterter Hemikolektomie rechts.
Die Dissektion im Bereich der mesenterico-portalen Achse ist bei Adhäsionen oder Tumorinfiltration sehr schwierig
Dies verwundert nicht, da es sich bei minimalinvasiven Pankreaskopfresektionen um komplexe und technisch anspruchsvolle Eingriffe handelt. Insbesondere die Dissektion im Bereich der mesenterico-portalen Achse ist bei Adhäsionen oder Tumorinfiltration schwierig und stellt neben der aufwendigen Rekonstruktion die größte Herausforderung des Eingriffs dar. Daher wurden technisch vergleichsweise einfach zu resezierende, oft benigne Pathologien fern der mesenterico-portalen Achse als für minimalinvasive Pankreaskopfresektionen ideal geeignete Fälle bewertet [10]. Die bei onkologischen Operationen in bis zu 20 Prozent der Fälle notwendige Pfortaderresektion [11] wird ebenso wie Multiviszeralresektionen (Abb. 1) hingegegen nur in den wenigsten Zentren weltweit minimalinvasiv durchgeführt [12–15]. Bei entsprechender Expertise sind jedoch die Limitationen dieser Operationen lediglich von der technischen Erfahrung des Zentrums und Operateurs abhängig. So können sowohl tangentiale als auch Pfortadersegmentresektionen sowohl laparoskopisch als auch robotisch durchgeführt werden, wobei nach unserer Einschätzung minimalinvasive, roboterassistierte Verfahren hier einen besonderen Stellenwert einnehmen (Abb. 2).