CME-Fortbildung aus CHAZ 11+12-2019
Ingo Ludolph, Alexander Geierlehner, Theresa Hauck, Wibke Müller-Seubert, Aijia Cai, Andreas Arkudas, Raymund E. Horch
Update: Chronische Ulcera cruris
Chirurgische Verfahrenswahl aus der Sicht des plastischen Chirurgen
Chronische Unterschenkelgeschwüre, volkstümlich als „offene Beine“ benannt, werden meistens als Ulcera cruris bzw. in der Einzahl als Ulcus cruris bezeichnet, wobei sich der Begriff aus dem Lateinischen (ulcus = „Geschwür“, und crus = „Schenkel/Unterschenkel“) ableitet. Diese Entität wurde schon seit dem 14. und 15. Jahrhundert als offene, meistens sekretabsondernde und damit chronische Wunde am Unterschenkel beschrieben, die nicht oder nur sehr langsam abheilt. Meistens sind ältere multimorbide Menschen von dem vollschichtigen Substanzdefekt in pathologisch verändertem Gewebe betroffen. Mikrozirkulationsstörungen der arteriellen Strombahn oder im venösen Rückfluss führen zu einer Minderperfusion mit Gewebeuntergang und bakterieller Keimbesiedlung. Als die weit überwiegende Ursache ist die Folge einer chronisch-venösen Insuffizienz (CVI) mit 57 bis 80 Prozent anzusehen. Für die genaue diagnostische Einordnung und die daraus abzuleitende Therapie ist die Unterscheidung von arteriellen (ca. 4–30 %), gemischt venös-arteriellen (10–15 %), sowie rein venösen Ulzera in Abgrenzung zum diabetischen Ulkus oder zu Druckgeschwüren sowie auch den selteneren autoimmunologischen Erkrankungen wie Vaskulitiden, ulzerierenden Hauttumoren, und infektiösen Komplikationen, insbesondere nach traumatischen akuten Wunden (letztere Kategorien insgesamt ca. 6–10 % der Fälle) relevant [1].
Aufgrund der Komplexität und der möglichen pathophysiologischen Ursachen empfiehlt sich praktisch immer eine interdisziplinäre Herangehensweise
Therapieziele sind einerseits die Verhinderung der Progression sowie andererseits die Abheilung der Wunde und damit verbunden auch ein möglichst langfristiger und dauerhaft stabiler Wundverschluss. Eine differenzierte Behandlungsstrategie ist abhängig von der individuellen Krankheitssituation und Wundklassifikation und daher die Basis für eine erfolgreiche Behandlung. Aufgrund der Komplexität und der möglichen pathophysiologischen Ursachen empfiehlt sich praktisch immer eine interdisziplinäre Herangehensweise. Die Therapie basiert daher auf einer eingehenden körperlichen Untersuchung, internistischen Diagnostik und gefäßchirurgischen bzw. phlebologischen Statuserhebung der Primärerkrankungen und der systemischen Faktoren, welche die Ulzeration auslösen, und beinhaltet die multidisziplinäre Behandlung als eine Grundvoraussetzung. Die Wundheilung ist zwar per se ein körpereigener Vorgang, die Beseitigung endogener oder exogener störender Einflüsse kann allerdings durch unterschiedliche Maßnahmen erreicht werden. Die lokale Wundtherapie soll eine ungestörte Wundheilung ermöglichen, bedarf aber der systemischen, an der Grunderkrankung orientierten Gesamtbetrachtung und entsprechender Maßnahmen. Besonders im Hinblick auf die Multimorbidität müssen insbesondere beim venösen Ulkus alle Möglichkeiten der konservativen Therapie ausgeschöpft werden. Dazu gehört neben der Kompressionstherapie auch die Anwendung unterschiedlicher Wundverbände. Deren Zahl ist heutzutage enorm und übersteigt den Rahmen eines Übersichtsbeitrags auf chirurgischem Gebiet. Im Folgenden soll daher besonderes Augenmerk auf die lokale chirurgische Therapie und Verfahrenswahl gelegt werden.
Abbildung 1 a, b_47-jähriger Patient mit einem seit 24 Monaten bestehenden zirkulären Ulcus cruris links bei Erstvorstellung. Z. n. erfolgloser konservativer Therapie bei V. a. Pyoderma gangraenosum mit diverser immunmodulierender Medikation.
Die Tiefe des Débridements wird durch das Ausmaß des nekrotischen Gewebes festgelegt
Im Rahmen des chirurgischen Vorgehens muss zwischen der Entfernung von oberflächlichem und tieferliegendem, subkutanem Gewebe unterschieden werden (Tabelle 1). Ein Ulkus ersten bis zweiten Grades kann zunächst oberflächlich débridiert werden, ggf. unterstützt durch enzymatische Wundreinigungsmethoden, bzw. zusätzliche Spülung mit Ringerlösung. Ein Ulkus dritten Grades oder höhergradig nach Knighton ist tief chirurgisch zu débridieren. Ein radikales chirurgisches Débridement sollte vollständig und ausgiebig unter entsprechender Analgesie/Anästhesie durchgeführt werden.
Die Tiefe des Débridements wird durch das Ausmaß des nekrotischen Gewebes festgelegt. Als Alternative zum chirurgischen Vorgehen existieren autolytische, enzymatische oder sogenannte biologische Therapieansätze (z. B. Madentherapie). Letztlich wurde jedoch bei tieferen Ulzera in zahlreichen Studien die Unerlässlichkeit und Effektivität des chirurgischen Débridements gezeigt [2]. Die Resektion der Dermatosklerose einschließlich der Faszien und ggf. Entlastung der chronisch komprimierten Kompartimente am Unterschenkel durch Fasziotomien ist ein Eckpfeiler der Sanierung, besonders bei venösen Ulzera. Bei arterieller Minderdurchblutung sind alle Maßnahmen zur Verbesserung der Durchblutungssituation bzw. zur Revaskularisation auszuschöpfen.
Durch das radikale chirurgische Débridement soll die chronische Wunde in eine saubere und möglichst gut vaskularisierte und damit granulierende Wunde überführt werden, die dann entweder der Sekundärheilung oder einer plastisch-chirurgischen Rekonstruktion zugeführt werden kann. Seit Mitte der 1990er Jahre hat sich hierfür mit dem Verfahren der lokalen Unterdrucktherapie (negative pressure wound therapy, NPWT, Vakuumtherapie, V.A.C. Therapy, hier insbesondere die Vakuumtherapie mit Instillation (i) und Einwirkzeit (dwell time = d) NPWTid etc.) ein extrem effektives Mittel zur Wundkonditionierung etabliert, das aus der Behandlung von Ulzera kaum noch wegzudenken ist. Untersuchungen der Hautdurchblutung ergaben, dass diese durch die Auflage eines Unterdrucksystems gesteigert wird [3]. In einem größeren Kollektiv konnten wir zeigen, dass sowohl die Anzahl, als auch die Menge der in einer Wunde vorliegenden pathogenen Keime unter mehrfachen Zyklen mit einer NPWTid nach chirurgischem Débridement signifikant reduziert werden können [4].