CME-Fortbildung aus CHAZ 11+12/2021
Plastische Chirurgie im interdisziplinären Management komplexer Wunden.
Techniken und Konzepte
Tony Gentzsch, Benjamin Ziegler, Albrecht Heine-Geldern, Christoph Hirche
Obwohl die meisten Wunden in einen zeitgerechten und morphologisch regelrechten Heilungsprozess übergehen, können vielfältige Ursachen wie Infektionen, intrinsische Faktoren, Dehiszenzen und die prolongierte Therapiedauer zur Steigerung von Morbidität, Mortalität sowie Therapiekosten beitragen und resultieren häufig in funktionell und ästhetisch inakzeptablen Resultaten nach Sekundärheilung [2]. Komplexe Wunden sind zudem von besonderer ökonomischer Relevanz: So beträgt der Anteil „chronischer und komplexer Wunden“ bereits rund drei Prozent an den Gesamtkosten des Gesundheitssystems in westlichen Industrienationen [3]. Die Konsultation zur Behandlung für andere Disziplinen und die chirurgische Therapie komplexer Wunden stellt eine der Kernkompetenzen und zugleich Herausforderungen der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie dar – als interdisziplinärer chirurgischer Wundmanager.
Ursachen der Entstehung von komplexen Wunden
Durch interne und externe Störfaktoren wird die primäre Wundheilung in eine sekundäre überführt. Die in ihrer zeitlichen Reihenfolge teils parallel stattfindenden Phasen können in allen Abschnitten der Wundheilung gestört werden, so dass diese verlängert oder der Übergang der Phasen ineinander unterbunden wird. In der Pathologie der Entstehung komplexer Wunden steht anfangs die Überführung einer primären in eine sekundäre Wundheilung. Entsprechende Störfaktoren können dabei in einen intrinsischen Charakter wie Vaskulitiden, Mangel an Sauerstoff und Nährstoffen und extrinsischen Charakter wie die Einnahme von Chemotherapeutika oder Immunsuppressiva, Nikotinabusus, Mangelernährung und Radiotherapie unterschieden werden [14, 15]. Nachfolgend soll auf die gängigsten Ursachen eingegangen werden, die zur Entstehung komplexer Wunden beitragen.
Radiotherapie und Chemotherapie: Durch die in der Radiotherapie genutzte ionisierende Strahlung kommt es lokal zur Schädigung von Gefäßen, Reduktion der Fibroblastenaktivität, verringerten Konzentrationen an Wachstumsfaktoren und einer geringeren Zelldichte mesenchymaler Stammzellen [16–20]. Infolgedessen präsentieren sich bestrahlte Gewebsareale mit verlangsamter Epithelialisierung, geringerer Reißfestigkeit und höheren Raten an Infektionen und Wunddehiszenzen [21, 22]. Die Anwendung antineoplastischer Medikamente führt ebenfalls zur Verschlechterung der Wundheilung mit unterdrückter Inflammationsphase, gestörter Fibroblastenfunktion und reduzierter Wundstabilität [23–25]. Der Kombination beider onkologischer Therapiekonzepte konnte ein negativer, kumulativer Effekt auf die Wundheilung nachgewiesen werden [26].
Diabetes mellitus: Die sich negativ auf die Wundheilung auswirkenden Effekte des Diabetes mellitus sind v. a. in der Entstehung fortgeschrittener Glykalisationsendprodukte mit Änderungen der extrazellulären Matrix, zellulärer Signalwege und Genexpression verbunden [27, 28]. Dies führt zu einer Reduktion der Inflammationsphase, gestörter Phagozytose und verlangsamter Epithelialisierung [29].
Immunsuppressiva: Die Einnahme immunsupprimierender Medikamente hemmt die Funktion von Makrophagen, Granulozyten und Fibroblasten, was zur verminderten inflammatorischen Antwort auf das stattgehabte Trauma führt. Damit verbunden sind die verringerte Kollagensynthese, gestörte Neoangiogenese, verzögerte Epithelialisierung sowie das erhöhte Infektionsrisiko der Wunde [30, 31]. Insbesondere der Langzeitgebrauch von Kortikosteroiden führt zur Ausdünnung der Dermis mit erhöhter Vulnerabilität und erschwerten Therapiemöglichkeiten hinsichtlich chirurgischer Therapieoptionen [32].
Standardisierte Wundanalyse zum Erkennen „komplexer Wunden“
Der Therapie der komplexen Wunde geht die gründliche Analyse voraus. Diese umfasst die Wundanamnese sowie die klinische Untersuchung samt relevanter laborchemischer und gegebenenfalls radiologischer Diagnostik.
Die Wundanalyse sollte standardisiert erfolgen und die Genese der Wunde, ihre Dynamik, Infektstatus, bisherige Therapie und Diagnostik, den Zeitraum, Vorerkrankungen und Einnahme von Medikamenten sowie Tabak, Alkohol- und Drogenabusus beinhalten [15, 33]. Zur Optimierung des Behandlungserfolges sind neben der eigentlichen Wundtherapie auch der Ernährungsstatus, der Gefäßstatus, die systemische Infektkontrolle sowie die Therapie von Komorbiditäten bedeutsam. Die laborchemische Diagnostik sollte Infektparameter inklusive CRP, Albumin, Nieren- und Leberwerte sowie Hba1C beinhalten. Nach gastrointestinalen Bypass-Operationen sind insbesondere Mangelzustände hinsichtlich Proteinen, Vitaminen, Eisen, Folsäure, Zink zu prüfen und gegebenenfalls zu substituieren [34–36]. Die Therapie komplexer Wunden ist zudem von der zugrundeliegenden Ursache abhängig.