CME-Fortbildung aus CHAZ 11+12/2022
Débridement, Deckung, Amputation
Möglichkeiten der plastischen Chirurgie in der Palliativsituation
Leonie Katharina Hidalgo Pareja, Anja M. Boos, Justus P. Beier
Plastisch-rekonstruktive Eingriffe werden primär unter kurativer Indikationsstellung im Rahmen der onkologischen Behandlung von malignen Tumoren, aber auch nach traumatischer Gewebeschädigung durchgeführt. Weitaus weniger aussagekräftig ist die Studienlage hinsichtlich einer rekonstruktiven Therapie in der Palliativsituation [1]. Dennoch hat die Bedeutung der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie bei lebenszeitlimitierenden onkologischen Erkrankungen zur Verbesserung der Lebensqualität in den vergangenen Jahrzehnten bei zunehmender Lebenserwartung und Fortschritten in der Therapie der Grunderkrankungen stetig zugenommen [2–4]. Dabei können durch Fortschritte in der adjuvanten und neoadjuvanten Therapie die Überlebenszeiten auch in fortgeschrittenen Tumorstadien verbessert werden. Dies führt zu einer größeren Patientengruppe mit lokal fortgeschrittenen Tumorstadien [5, 6]. In der plastischen Chirurgie sind dabei das Mammakarzinom, ausgedehnte Plattenepithelkarzinome oder maligne Melanome der Haut sowie Knochen- und Weichgewebssarkome die häufigsten Tumorentitäten [1, 3]. Je nach klinischer Ausprägung können diese beispielsweise bei Exulzeration, Blutungsneigung und Schmerzhaftigkeit die Lebensqualität stark einschränken, so dass bei nicht ausreichender Symptomkontrolle durch konservative Therapien eine operative Therapie sinnvoll sein kann [7–11].
Neben onkologischen Vorerkrankungen können auch andere Grund- oder Begleiterkrankungen zu einer palliativen Ausgangssituation führen
Die Palliativversorgung in Deutschland konzentriert sich weitgehend auf Tumorpatientinnen/-patienten und erreicht nur wenige Betroffene mit anderen, lebenszeitbegrenzenden Erkrankungen [12, 13]. Neben onkologischen Vorerkrankungen können auch andere Grund- oder Begleiterkrankungen zu einer palliativen Ausgangssituation führen. Die Weltgesundheitsorganisation definiert Palliativmedizin als aktive, ganzheitliche Behandlung von Patientinnen/Patienten mit einer progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf kurative Behandlung anspricht [14]. Eine palliativmedizinische Versorgung sollte gemäß der S3-Leitlinie Palliativmedizin nicht erst in der Sterbephase oder nach Beendigung der krankheitsspezifischen Therapien beginnen. Als schematische Einteilung der Krankheitsphasen bei palliativer Therapiesituation bietet unter anderem die Einteilung der Krankheitsphasen nach Jonen-Thielemann eine grobe Orientierung, wobei bereits in Phase I („Rehabilitationsphase“) Therapieentscheidungen zugunsten der Lebensqualität erfolgen sollten. Einen Anhalt für die Einordnung eines Patienten in ein palliatives Gesamtkonzept bietet darüber hinaus auch die sogenannte „Surprise-Frage“: „Würde es mich überraschen, wenn der Patient innerhalb des nächsten Jahres versterben würde?“ [15, 16].
Nicht-Tumor-Patienten erhalten oft erst in späterem Krankheitsverlauf und bei niedriger Lebensqualität Zugang zur palliativmedizinischen Versorgung
Dennoch erhalten Nicht-Tumor-Patienten oft in späterem Krankheitsverlauf und bei niedriger Lebensqualität Zugang zur palliativmedizinischen Versorgung [5]. Gerade diese profitieren jedoch auch von einem Lebensqualität-orientierten Behandlungsansatz, wie beispielsweise einer nicht-invasiven Beatmung bei fortgeschrittenen Lungenerkrankungen, parenteraler Diuretikatherapie bei terminaler Herzinsuffizienz oder Peritonealdialyse bei Nierenversagen [7, 17]. So entwickeln multimorbide Patientinnen/Patienten zunehmende Verschlechterungen des Allgemeinzustandes [18, 19]; Betroffene mit einer terminalen Herzinsuffizienz weisen beispielsweise ähnliche Symptome auf und haben eine vergleichbar schlechte Prognose wie Tumorerkrankte [20]. Auch chronisch progrediente Erkrankungen wie COPD, neurologische Grunderkrankungen wie beispielsweise multiple Sklerose, Demenz oder amyotrophe Lateralsklerose sowie schwere Adipositas oder Infektionskrankheiten können die Lebenserwartung von Erkrankten begrenzen. Auch ausgereizte Möglichkeiten der Defektrekonstruktion bei Betroffenen mit Querschnittssymptomatik oder dauerhaft eingeschränkter Mobilität können zu einer palliativen Wundsituation führen [21–24]. Insbesondere bedingt durch die steigende Lebenserwartung und sich wandelnde Altersstruktur der westlichen Welt machen somit nicht nur Patientinnen/Patienten mit maligner Grunderkrankung, sondern auch multimorbid Erkrankte mit ausgereizten Therapieoptionen einen zunehmenden Anteil des Patientenklientels in der plastischen Chirurgie aus [13].
Bisher existieren in der Literatur nur wenige Fallberichte und Originalarbeiten, die sich mit Therapieansätzen der palliativmedizinischen plastischen Chirurgie zur Verbesserung der Lebensqualität multimorbider Patienten beschäftigen. Der vorliegende Übersichtsbeitrag soll einen Überblick zu Therapieoptionen für diese Patientengruppe vermitteln.
Vorgehen bei Haut- und Weichgewebstumoren mit palliativer Operationsindikation
Bei Haut- und Weichgewebstumoren kann es durch Exulzeration, infiltratives Wachstum in funktional relevante Strukturen, Superinfektionen, Arrosionsblutungen, Schmerzen und chronische Wundheilungsstörungen zu einer Verminderung der Lebensqualität, aber auch zu lebenszeitverkürzenden Komplikationen wie einer Transfusionsbedürftigkeit kommen [7, 8, 10]. Nach Ausreizen der konservativen Wundtherapie kann durch eine Tumormassenreduktion eine Verbesserung der aktuellen Krankheitssituation erzielt werden. Strategisch sollte hier zwischen den Risiken des Eingriffs, der erforderlichen Rekonvaleszenz und den zu erzielenden Vorteilen abgewogen werden. Dabei werden in der präoperativen Diagnostik patientenindividuelle Ressourcen, Größe und Lokalisation des Tumors, infiltrierte Strukturen und Vorbehandlungen erfasst [1, 6]. Als führende Indikationen der palliativmedizinischen Vorstellung werden in der Literatur Schmerzen, Schwäche und symptomatische Tumorprogression aufgeführt [11]. Unter einer palliativen Basistherapie zur Linderung individuellen Leidens mittels Symptom- und Schmerzmanagement sowie emotionaler, spiritueller und psychosozialer Unterstützung, können die Krankheitsbelastung der Betroffenen, die Qualität der Versorgung, Hospitalisierungsdauer und Hospitalisierungskosten positiv beeinflusst werden [24, 25].
Abbildung 1_78-jährige Patientin mit a) kutan metastasiertem malignen Melanom mit Exulzerationen, Blutungsneigung und starker Schmerzhaftigkeit. b) Nach Resektion erfolgte die Spalthauttransplantation zur Defektdeckung. c) Es resultierte Schmerzfreiheit, die Blutungsneigung wurde beherrscht.