CME-Fortbildung aus CHAZ 2-2018
Maximilian Sohn, Igors Iesalnieks, Ayman Agha
Die Damage-Control-Strategie bei perforierter Sigmadivertikulitis
mit diffuser Peritonitis
Die Mehrzahl der Patienten mit akuter Divertikulitis des Kolons wird heute konservativ behandelt. Eine freie Divertikelperforation mit diffuser Peritonitis hingegen ist zwar eine relativ seltene Komplikation der Erkrankung, bleibt jedoch eine herausfordernde und lebensbedrohliche Situation, die eine notfallmäßige operative Intervention erfordert. Ungeachtet der Häufigkeit und Schwere der Erkrankung gibt es bis zum aktuellen Zeitpunkt keinen allgemeingültigen Behandlungsalgorithmus. Die Sigmaresektion mit blindem Verschluss des Rektumstumpfes und Ausleitung eines terminalen Descendostomas im Sinne einer Hartmann-Prozedur sowie die Resektion mit primärer Anastomosierung mit oder ohne protektiver Ileostomie sind alternative Verfahren [1].
Laut aktueller Leitlinie ist im Stadium 2c die primäre Kontinuitätswiederherstellung unter Ileostomaschutz Standard
In der aktuellen S2k-Leitlinie der deutschen Fachgesellschaften DGAV und DGVS aus dem Jahr 2014 wird für die freie Divertikelperforation im Stadium 2c nach CDD (Classification of Diverticular Disease, W Tabelle 1) eine Resektion mit primärer Kontinuitätswiederherstellung unter Ileostomaschutz als Standardeingriff definiert. Die Hartmann-Operation sollte bei septischen und instabilen Patienten mit erschwerter Mobilisation der linken Kolonflexur durchgeführt werden [2, 3]. Ein Vorteil dieser Methode ist die Vermeidung einer Anastomose und die damit verbundene Ausschaltung einer potentiellen Insuffizienz derselben im postoperativen Verlauf. Der Wiederanschluss nach Hartmann-Operation ist durch die Notwendigkeit einer Relaparotomie mit Mobilisation des Rektumstumpfes erschwert und durch eine signifikante Morbidität gekennzeichnet [4, 5]. Die intestinale Kontinuität wird deshalb sekundär bei lediglich 50 bis 70 Prozent der Patienten wieder hergestellt [4]. Hierdurch kommt es zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität betroffener Patienten. Ungeachtet dessen bleibt die Hartmann-Operation in der Versorgungsrealität weltweit die am häufigsten eingesetzte Operationstechnik bei Patienten mit akuter divertikulitisassoziierter Sigmaperforation und diffuser, insbesondere stuhliger Peritonitis [5–8].
In zahlreichen Studien wurde die Rolle der Resektion mit primärer Anastomosierung gegenüber der Hartmann-Prozedur analysiert. Die Mehrzahl der Untersuchungen zeigte keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Morbidität und Mortalität. Allerdings besteht bei einigen Studien ein relevanter Selektionsbias: Patienten mit primärer Anastomosierung waren signifikant jünger, Hinchey- und Peritonitis-Scores (W Tabelle 2) waren niedriger und die Operationen wurden durch erfahrenere Chirurgen durchgeführt [1]. Die Arbeitsgruppe um Oberkofler verglich in einer der beiden bis dato einzigen prospektiv randomisierten Studien die Hartmann-Prozedur mit einer primären Anastomosierung und Anlage eines protektiven Ileostomas. Im Rahmen dessen wurde eine Nicht-Unterlegenheit der primären Anastomosierung demonstriert. Dabei ist zu beachten, dass alle Patienten nach Abschluss des Krankenhausaufenthaltes Stomaträger waren.
Damage Control Surgery: Fokussierte chirurgische Ausschaltung des Primärproblems durch einen möglichst limitierten Eingriff im Rahmen der primären Versorgung
Einige Autoren empfehlen die Anwendung einer Damage-Control-Strategie (DCS) zur Behandlung der freien Divertikelperforation mit diffuser Peritonitis – wobei die Variationsbreite des Begriffes groß ist [9–12]. „Damage control“ bezeichnet im Allgemeinen eine fokussierte chirurgische Ausschaltung des Primärproblems durch einen möglichst limitierten Eingriff im Rahmen der primären Versorgung schwerkranker oder traumatisierter Patienten. Dieses Vorgehen steht dem Konzept einer „Early total care“ gegenüber, welches einer definitiven und vollständigen Versorgung während des Notfalleingriffes entspricht. Die Bezeichnung „damage control“ wurde erstmals 1993 durch Rotondo et al. im Rahmen des Managements penetrierender abdomineller Verletzungen formuliert [13]. Hauptintention des Konzeptes ist die Traumaminimierung in der akut instabilen Notfallsituation in Kombination mit einer zielgerichteten Behandlung potentiell lebensbedrohlicher Probleme [11].
Klammernahtreihen
Im Zusammenhang mit der frei perforierten, divertikulitisassoziierten Kolonperforation mit generalisierter Peritonitis lassen sich im Rahmen dessen grundsätzlich zwei unterschiedliche Verfahren unterscheiden: Das erste beschreibt ein konventionelles, primär offenes, zweizeitiges Vorgehen, mit sparsamer Resektion des perforierten Kolonsegmentes. Dieses Vorgehen wird im weiteren Verlauf des Artikels fokussiert und hinsichtlich operationstechnischer Aspekte, Indikation und Langzeitergebnissen detailiert beschrieben. Eine Erwähnung der Technik in der aktuellen Leitlinie gibt es bisher nicht.