CME-Fortbildung aus CHAZ 2-2019
Claudius Illg, Sabrina Krauß, Adrien Daigeler, Jonas Kolbenschlag, Marcus Lehnhardt, Nicolai Kapalschinski
Nekrotisierende Fasziitis
Die Erkrankung zeigt meist einen fulminanten Verlauf und entwickelt sich teils innerhalb weniger Stunden, jedoch sind auch subakute Verläufe mit schleichendem Beginn und im Verlauf plötzlich eintretender Verschlechterung des Allgemeinzustandes möglich [4, 5]. Es handelt sich nicht um eine Infektion durch ein spezifisches Bakterium sondern um eine klinische Entität, ausgelöst durch das Zusammenspiel multipler Keime unspezifischer Kombination, wobei auch monomikrobielle Verläufe möglich sind. Die beteiligten Pathogene können dabei auf verschiedenen Wegen die Schutzbarriere der Haut durchdringen. Im Bereich der Extremitäten entsteht die NF am häufigsten als Folge von stumpfen oder penetrierenden Traumata, i.-v. Drogenabusus und Insektenstichen [6]. Auch i.-m. oder s. c. Injektionen, Bissverletzungen, Verbrennungen, Muskelzerrungen oder Operationen können als Eintrittspforte für die Keime dienen [6, 7]. Bei der NF des Abdomens handelt es sich in der Regel um eine postoperative Komplikation [8]. Die perineale NF kann als Folge von Pilonidal- und Perinealabszessen oder einer Geburt entstehen [6]. Eine Sonderform der NF stellt die Fournier’sche Gangrän dar, die das männliche Genital und die Leistenregion als Ausgangspunkt der Infektion hat. Ursachen der Erkrankung können Traumata oder urogenitale Infektionen darstellen. In 13 bis 31 Prozent der Fälle entsteht die NF idiopathisch, die ursächliche Läsion bleibt unbekannt (Abb. 1) [6].
Haben die Keime die Schutzbarriere erst einmal überwunden, so breiten sie sich entlang von oberflächlichen und tiefen Faszien sowie Septen rapide im Gewebe aus und können dabei die oberflächlich sichtbare Hautläsion weit unterminieren. Dies maskiert oft einen weitaus gravierenderen Befund als zunächst aufgrund der oberflächlichen Ausbreitung zu vermuten wäre. Die Erreger vermehren sich und produzieren oft Endotoxine sowie Exotoxine. Die Infektion führt zur ischämischen Gewebenekrose.
Zu den Risikofaktoren, die für die Erkrankung prädestinieren, zählen unter anderem Zustände, welche die körpereigene Immunabwehr schwächen (Tabelle 1). Bei Auftreten einer NF sollte daher eine Abklärung auf das Vorliegen der Risikofaktoren erfolgen. Die Einnahme nicht-steroidaler Antirheumatika ist zwar kein Risikofaktor für das Auftreten einer NF, kann jedoch durch Verschleierung der Symptome über Analgesie und Antipyrese die Diagnosefindung verzögern und somit die Letalität erhöhen [9]. Etwa 25 Prozent der Erkrankungen betreffen jedoch vollkommen gesunde Personen ohne erinnerliches vorangegangenes Trauma [10].
Die Erkrankung kann generell in jedem Alter auftreten, Personen über 60 Jahre sind jedoch vermehrt gefährdet
Die Erkrankung ist in Deutschland nicht im Sinne des Infektionsschutzgesetzes meldepflichtig, daher gibt es keine umfassenden epidemiologischen Daten zur NF in Deutschland. In den USA beträgt die Inzidenz etwa 0,04 Fälle/1000 Patienten-Jahre [11] mit entsprechend 500–1500 Fällen/Jahr [12]. Männer sind von der NF mit einer Quote von 1,5–1,6 : 1 etwas häufiger betroffen als Frauen, was auf das männerspezifische Auftreten der Fournier-Gangrän zurückzuführen sein könnte [13, 14]. Die Erkrankung kann generell in jedem Alter auftreten, Personen über 60 Jahre sind jedoch vermehrt gefährdet. Das Durchschnittsalter bei Erkrankung liegt bei 56 Jahren [6, 14]. Insgesamt sind die Extremitäten am häufigsten von der NF betroffen [4, 15].
Unbehandelt verläuft die Erkrankung in nahezu 100 Prozent der Fälle tödlich [3, 16]. Die Letalität der Erkrankung liegt heute selbst bei optimaler interdisziplinärer Diagnostik und Therapie noch immer bei 16,4–36,3 Prozent [17–20].
Diagnostik: Klinik, Bildgebung, Labor, Mikrobiologie, Histopathologie
Die nekrotisierende Fasziitis wird primär klinisch diagnostiziert. Dennoch ist bei Verdacht auf die Erkrankung eine umfassende Diagnostik unmittelbar einzuleiten. Die klinische Präsentation der Erkrankung kann in frühen Stadien aufgrund der äußerlich teilweise nur dezenten Ausprägung leicht unterschätzt werden. Die frühe Diagnose der Erkrankung ist jedoch essentiell und entscheidet mit über das Outcome der Erkrankung (W Abb. 2, 3). Unter diesem Gesichtspunkt scheint es besonders kritisch, dass bei Einweisung ins Krankenhaus präklinisch nur in 14,6 bis 34 Prozent der Fälle eine NF differentialdiagnostisch in Betracht gezogen wird [14, 21]. Die lokale klinische Präsentation der Erkrankung mit den klassischen Entzündungszeichen Erythem, Schwellung, lokale Überwärmung und Schmerzen kann anhand ihrer zeitlichen Entwicklung in drei Phasen eingeteilt werden (Tabelle 2). Während am Tag der Einweisung 59 Prozent der Patienten Symptome entsprechend dem Stadium 1 zeigten, so fand sich bei 68 Prozent nach vier Tagen lokal das Stadium 3 [22].
Initialer Aufnahmebefund einer Patientin mit nekrotisierender Fasziitis am Daumen nach Bagatelltrauma. Es zeigen sich ein unscharf begrenztes Erythem, Schwellung, seröse Vesiculae und hämorrhagische Bullae.