CME-Fortbildung aus CHAZ 2+3-2020
Oliver Haase
Resektion lokal fortgeschrittener Malignome und Lokalrezidive des Beckens
Lokal fortgeschrittene primäre Malignome des Beckens und sekundäre Lokalrezidive mit einer Infiltration von Nachbarstrukturen und -organen sind für die betroffenen Patienten oft mit starken lokalen Symptomen verbunden. Besteht keine Option für eine operative Therapie mit potentieller R0-Resektion, haben die Patienten im Verlauf häufig progrediente und gravierende Beschwerden. Leitsymptome sind der intensive, teils neuropathische Schmerz und ein Druckgefühl im Becken, das zu schweren Mobilitätseinschränkungen führen kann. Nur die erfolgreiche R0-Resektion bietet den Patienten eine Aussicht auf Kuration oder zumindest zuverlässige lokale Symptomkontrolle. Alternative lokale Verfahren wie Hyperthermie oder Strahlentherapie sowie die systemische medikamentöse Therapie können den Tumorprogress meist nur vorübergehend kontrollieren. Palliative Resektionen werden kontrovers diskutiert. Trotz passagerer lokaler Kontrolle wird eine relevante Verbesserung der Lebensqualität nicht regelhaft erreicht [1, 2]. Im finalen Stadium haben viele Betroffene trotz intensiver palliativer Betreuung einen schweren Leidensweg vor sich.
Etwa fünf bis zehn Prozent der primären Rektumkarzinome präsentieren sich bereits im T4-Stadium
Für Deutschland sind bei konservativer Schätzung jährlich in Summe mindestens 2500 bis 3000 neu betroffene Patienten mit lokal fortgeschrittenem Beckentumor oder mit einem Rezidiv bei Rektumkarzinom oder anderen Malignomen des Beckens zu erwarten. Etwa fünf bis zehn Prozent der primären Rektumkarzinome präsentieren sich bereits im T4-Stadium (W Abb. 1). Trotz großer Fortschritte in der Operationstechnik und in der multimodalen Therapie der Rektumkarzinome werden mindestens drei bis vier Prozent Lokalrezidive beobachtet [3]. In ähnlicher Häufigkeit sind andere Tumore des Beckens wie Weichteilsarkome, Analkarzinome und die malignen Tumore der Harnwege sowie der weiblichen Genitale samt deren Rezidive zu berücksichtigen [4, 5].
Nicht alle Patienten sind für multiviszerale Resektionen geeignet. Allgemeine Risikofaktoren und Fernmetastasierungen sind die wichtigsten Kontraindikationen einer operativen Therapie mit kurativer Intention. Ein Teil der Patienten entscheidet sich trotz der Chance auf Heilung bewusst gegen die Operation. Die wichtigsten Gründe sind die hohe eingriffsspezifische Morbidität, die häufig notwendige Anlage von Entero- oder Urostomata und die lange postoperative Rekonvaleszenz und Einschränkung der Lebensqualität, die mehrere Monate andauern kann.
Zu häufig werden auch junge und gut belastbare Patienten als nicht-operabel und als palliative Fälle klassifiziert
Leider wird ein relevanter Anteil der kurativ therapierbaren Patienten nicht oder zu spät zur Evaluation vorgestellt. Idealerweise sollte die Beratung über eine multiviszerale Operation und die Indikationsprüfung durch eine interdisziplinäre Tumorkonferenz in Kliniken erfolgen, in denen diese Operationen in ausreichender Frequenz durchgeführt werden. Minimalstandard wäre die Vorstellung bei einem in Beckentumorchirurgie kompetenten Operateur. Zu häufig werden auch junge und gut belastbare Patienten als nicht-operabel und somit als palliative Fälle klassifiziert. Ursachen für die niedrigen Vorstellungsquoten der potentiell heilbaren Patienten sind in der Historie und den Folgen dieser Eingriffe zu sehen. Die erste multiviszerale Resektion im Becken wurde vor über 70 Jahren von A. Brunschwig beschrieben [6]. Die für lange Zeit sehr geringen Erfolgsquoten kombiniert mit hoher Morbidität und Mortalität prägen bis heute das Bild von dieser Chirurgie.
Abbildung 1_T4-Rektumkarzinom mit Beteiligung des ventralen und mittleren Kompartiments (Rektum, Blase
und Prostata).
In Zentren wird ein Drei-Jahres-Überleben zwischen 40 und 50 Prozent sowohl bei kolorektalen Karzinomen als auch
bei den anderen Malignomen erreicht
Tatsächlich sind die onkologischen Langzeitergebnisse seit den 1990er Jahren kontinuierlich und relevant verbessert worden (Abb. 2). Aktuell werden in „high-volume“-Zentren (>20 Resektionen/Jahr) bei lokal fortgeschrittenem oder rekurrentem Rektumkarzinom R0-Resektionsraten von 84 bis 88 Prozent erreicht [7]. Die hohen R0-Raten werden auch bei nicht-kolorektalen Malignomen erreicht und liegen je nach Entität zwischen 70 und 90 Prozent [4]. Auch wenn 50 bis 60 Prozent der Patienten Komplikationen haben und die Rate der Majorkomplikationen mit 30 bis 40 Prozent weiterhin hoch ist, liegt die 30-Tage-Mortalität nur noch bei ein bis drei Prozent. In Zentren wird ein Drei-Jahres-Überleben zwischen 40 und 50 Prozent sowohl bei kolorektalen Karzinomen als auch bei den anderen Malignomen erreicht, wobei die fortgeschrittenen primären T4-Karzinome des Rektums mit 56 Prozent und der Blase mit 59 Prozent die besten Langzeitergebnisse haben [4, 5, 8] (Abb. 2).
Die oft formulierte Sorge vor anhaltender Reduktion der Lebensqualität ist bei erfolgreicher Tumorresektion insgesamt nicht mehr begründet. Teilweise schon nach ein bis zwei Monaten, spätestens aber nach sechs bis neun Monaten erreichen die Patienten ihr jeweiliges Niveau der präoperativen Lebensqualität [9, 10]. Bei persistierendem Tumor ohne Resektion sinkt die Lebensqualität erst im späteren Verlauf, ist dann aber relevant und anhaltend schlechter als bei erfolgreich operierten Patienten [10]. Weitere Verbesserungen sind bei der Versorgung der häufig notwendigen Stomata durch verbesserte Materialien und die flächendeckende Betreuung durch spezialisierte Pflegekräfte erzielt worden. In Selbsthilfegruppen können sich die Patienten vor und nach der OP beraten lassen. Dadurch sind viele Patienten heute gut informiert und können das Pro und Kontra einer Operation besser beurteilen und ihre Entscheidung selbstbestimmter treffen.