CME-Fortbildung aus CHAZ 3-2019
Ulrich Christoph Liener, Erich Hartwig, Reinhard Hoffmann, Benjamin Bücking, Kerstin Peters
Orthogeriatrie:
Grundlagen der geriatrischen Mitbehandlung unfallchirurgischer Patienten
Die Lebenserwartung eines heute 65-jährigen Menschen hat in den letzten Jahrzehnten in Deutschland deutlich zugenommen und beträgt aktuell für Frauen 85 Jahre und für Männer 82 Jahre [1]. Obwohl die zunehmende Anzahl von älteren Menschen häufig mit einer Zunahme chronischer Krankheiten assoziiert wird, muss der Zugewinn an Lebensjahren prinzipiell als positive medizinische Errungenschaft betrachtet werden. Die steigende Gesamtzahl älterer Menschen führt zu einer deutlichen Zunahme typischer Fragilitätsfrakturen: Proximale Femurfrakturen, Wirbelkörperfrakturen, proximale Humerusfrakturen, distale Radius- sowie Beckenfrakturen und periprothetische Frakturen [2]. Als Fragilitätsfrakturen werden Knochenbrüche bezeichnet, die durch ein inadäquates Trauma, etwa dem Sturz aus dem Stand, hervorgerufen werden. Dieses führt zu einer spürbaren Zunahme älterer Patienten in unfallchirurgischen Kliniken. So beträgt der Anteil über 70-jähriger Patienten in unfallchirurgischen Abteilungen bereits jetzt annähernd 50 Prozent. Es muss dieser Patientengruppe daher besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.
Neben der reinen zahlenmäßigen Zunahme an osteoporotischen Frakturen war in den letzten Jahren ebenfalls eine Zunahme der Fall-Schwere bei hüftgelenksnahen Frakturen zu beobachten. So stieg der Anteil von Patienten mit schwerer Allgemeinerkrankung (ASA 3) im Zeitraum von 2004 bis 2010 von 55 auf 66 Prozent [3].
Die Anzahl osteoporotischer Frakturen und multimorbiden Patienten ist in den letzten Jahren angestiegen und wird in den kommenden Jahren aufgrund der demographischen Entwicklung weiter zunehmen.
Innerhalb der Gruppe älterer unfallchirurgischer Patienten findet sich ein großer Anteil an geriatrischen Patienten. Geriatrische Patienten sind durch die „geriatrietypische Multimorbidität“ und ein höheres Lebensalter definiert und weisen hierdurch ein hohes Komplikationsrisiko auf [4]. Die geriatrietypische Multimorbidität beinhaltet folgende Merkmale:
- Herabgesetzte körperliche Belastbarkeit, Gebrechlichkeit, Sarkopenie
- Sturzneigung, geringe Gehgeschwindigkeit, Immobilität
- Mangelernährung, Gewichtsverlust
- Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltsstörungen
- Inkontinenz
- Kognitive Defizite, Delir, Depression
- Multimedikation
Durch Screening-Instrumente wie beipielsweise dem aus fünf Fragen bestehenden ISAR-Fragebogen (Identification of Seniors at Risk) lassen sich geriatrische Patienten einfach identifizieren [3].
Aufgrund der substantiellen Morbidität und Mortalität von Fragilitätsfrakturen hat in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel – weg von der Sichtweise einer unfallchirurgischen Monoverletzung – hin zur Sichtweise eines orthogeriatrischen Syndroms stattgefunden.
Um den vielfältigen Herausforderungen, die diese Patienten an eine umfassende Betreuung stellen, gerecht zu werden, wurde bereits 1956 in Großbritannien die erste von Unfallchirurgen und Geriatern gemeinsam betreute Station etabliert. Verglichen mit der Standardtherapie führt die gemeinsame Behandlung proximaler Femurfrakturen durch Unfallchirurgen und Geriater zu einer Reduktion der Mortalität und Komplikationen sowie zu einer Verbesserung funktioneller Parameter [5]. In Zentren ist die integrative orthogeriatrische Behandlung proximaler Femurfrakturen daher auch kosteneffektiver und wirtschaftlicher als die Standardbehandlung durch eine Disziplin allein [6].
Im Vergleich zur Standardbehandlung werden durch die gemeinsame orthogeriatrische Behandlung bessere Ergebnisse erzielt.
In Anbetracht der Überlegenheit des orthogeriatrischen Managements und der deutlichen Zunahme an Fragilitätsfrakturen in Industrienationen entstehen in England und Amerika zunehmend sogenannte „Hip-Fracture Centers“ und in Deutschland „Zentren für Alterstraumatologie“ [7].
Die gemeinsame orthogeriatrische Behandlung folgt nach Mendelson et al. fünf Prinzipien [8]:
- Die Patienten profitieren von der chirurgischen Stabilisation der Fraktur.
- Je früher die Operation stattfindet, desto weniger Zeit besteht, um Komplikationen zu entwickeln.
- Häufige interdisziplinäre/interprofessionelle Kommunikation vermeidet Komplikationen.
- Die Behandlung erfolgt nach standardisierten Protokollen.
- Die Entlass-Planung beginnt mit der Aufnahme.
Patienten profitieren von der chirurgischen Stabilisation der Fraktur
Der überwiegende Teil osteoporotischer Frakturen lässt sich bei geriatrischen Patienten nur sinnvoll operativ behandeln. Trotz bestehender Diskussion einer konservativen Behandlung etwa von distalen Radius- und proximalen Humerusfrakturen sowie osteoporotischen Wirbelfrakturen erreichen die Patienten nach einer operativen Stabilisation im allgemeinen schneller ein höheres Funktionsniveau und eine schnellere Schmerzfreiheit als bei konservativer Behandlung. Eine auch nur kurzfristige Ruhigstellung der Extremität führt bei vielen Patienten, deren Autonomie von der Funktionstüchtigkeit aller Extremitäten abhängt, zu einem Verlust der Selbstständigkeit und ist daher zu vermeiden. Zudem hat die Implantate-Entwicklung in den letzten Jahrzehnten zu einer deutlichen technischen Verbesserung der Versorgungsmöglichkeiten von osteoporotischen Frakturen selbst bei sehr schlechter Knochenqualität geführt. Dies trifft insbesondere auf den zunehmenden Einsatz von Frakturprothesen zu. Zusätzlich erlauben regionale Anästhesie-Verfahren eine deutliche Reduktion von Schmerzmitteln (Opioiden) mit der damit verbundenen Verminderung an Nebenwirkungen. In einigen Behandlungssituationen (z. B. bei sehr hohem Operationsrisiko oder besonderen Konstellationen des Patienten) ist es sinnvoll, interdisziplinär mit Geriatern und Anästhesisten unter Einbeziehung des Patienten und ggf. dessen Angehörigen trotz prinzipieller Operationsindikation ein konservatives Therapiekonzept abzustimmen. Zusätzlich zur chirurgischen Therapie muss immer eine medikamentöse Behandlung der Osteoporose erfolgen. Diese sollte bereits während des stationären Aufenthalts begonnen werden.
Je früher die Operation stattfindet, desto weniger Zeit besteht, um (iatrogene) Komplikationen zu entwickeln.
Die Verlängerung des präoperativen Aufenthaltes über 24 Stunden ist mit einer deutlichen Erhöhung der Mortalität und Komplikationsrate verbunden [9]. Daher sollten Patienten innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme versorgt werden. Um die präoperative Verweildauer zu minimieren, müssen gemeinsam mit den beteiligten Fachabteilungen Konzepte für die präoperative Vorbereitung der Patienten entwickelt werden. Diese beinhalten neben dem standardisierten Management von Antikoagulantien auch den präoperativen Ausgleich von Störungen des Flüssigkeitshaushaltes und der Elektrolyte. Präoperative Zusatzuntersuchungen wie zum Beispiel Echokardiographien sind in Ausnahmefällen individuell angezeigt, um das perioperative Management bei kardialer und nephrogener Insuffizienz zu verbessern.
Häufige interdisziplinäre/interprofessionelle Kommunikation vermeidet Komplikationen
In Abhängigkeit von den lokalen Gegebenheiten, insbesondere der Verfügbarkeit geriatrischer Expertise in den einzelnen Kliniken, haben sich verschiedene Modelle einer Zusammenarbeit zwischen Unfallchirurgen und Geriatern etabliert. Diese reichen von geriatrischen bzw. unfallchirurgischen Konsilien auf der jeweilig geriatrischen oder unfallchirurgischen Station bis zu einer gemeinsam durch Unfallchirurgen und Geriatern geführten Station. Je höher der Grad der Integration und je enger die interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit ist, desto besser sind die klinischen Ergebnisse [9]. Interdisziplinarität bedeutet gemeinsame Verantwortung für den Patienten während des gesamten stationären Aufenthalts mit gemeinsamen Visiten. Im Gegensatz zu einer multidisziplinären Behandlung erfolgt bei einer interdisziplinären Behandlung nicht die isolierte Optimierung einzelner Organsysteme, sondern die gemeinsame patientenzentrierte Therapie mit dem Ziel, ein gemeinsam für den Patienten definiertes Ziel zu erreichen. Die Entscheidungen werden gemeinsam getroffen und nicht an Mittelsmänner delegiert. Darüber hinaus erfolgt in regelmäßigen Teambesprechungen eine enge interprofessionelle Kommunikation mit Pflege, Physiotherapie und dem Sozialdienst – was zu einer deutlichen Verringerung des Informationsverlustes führt.