CME-Fortbildung aus CHAZ 3+4/2023
Heiner Kolp, Sylke Schneider-Koriath, Kaja Ludwig
Onkologische Eingriffe im hohen Lebensalter
Weltweit sieht sich die Medizin mit den Herausforderungen einer alternden Bevölkerung konfrontiert. Die durchschnittliche Rest-Lebenserwartung in Deutschland lag nach Daten des Statistischen Bundesamtes für eine 80 Jahre alte Person in den Jahren 2019/21 für Männer bei 8,09 Jahren und für Frauen bei 9,61 Jahren – Tendenz steigend. Bekanntermaßen ist somit ein wachsender Bedarf medizinischer Interventionen in diesen Altersgruppen zu erwarten. Zugleich nehmen onkologische Diagnosen in diesem Patientenkollektiv zu, die gegebenenfalls einer chirurgischen Therapie bedürfen [1]. Eine genaue Abwägung des Nutzen-Risiko-Profils ist für die Therapieentscheidung essentiell. Hierbei sollte die Indikationsstellung gut an die zu erwartende Erholung nach ausgedehnten Operationen angepasst werden [2]. Gleichzeitig stellt das kalendarische Alter keine alleinige Kontraindikation für eine mögliche Operation dar. Erschwert wird die Einordnung von Studien und daraus ergehender Empfehlungen, durch die nicht einheitliche Definition von „alten“ Patientinnen/Patienten mit Cut-Offs, die zwischen 65 und 80 Jahren angegeben werden.
Präkonditionierung: Beeinflussbare Faktoren wie Hydratationsstatus, Fitness, pulmonale Kapazität und Ernährungszustand sollten bereits ambulant erfasst werden
Um eine zügige Rekonvaleszenz nach onkologischer Operation zu erreichen, sind bereits verschiedene Systeme wie etwa das Fast-Track-Konzept oder ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) etabliert [3]. Allerdings zeigt die klinische Erfahrung auch, dass nicht alle hochbetagten Patientinnen und Patienten aufgrund von Komorbiditäten für derlei Ansätze geeignet sind. 2019 konnte beispielsweise in einer großen Übersichtsarbeit gezeigt werden, dass rund zehn Prozent aller Patienten über 65 Jahren „gebrechlich“ (engl. frailty) sind und sich für diesen Ansatz diskriminieren [4]. In dieser Gruppe waren vermehrt postoperative Komplikationen, ein verlängerter Krankhausaufenthalt und eine erhöhte Mortalität zu registrieren. Eine genaue Definition von Frailty existiert allerdings bislang nicht. Häufig wird eine Kombination aus Einschränkungen der körperlichen, psychologischen und sozialen Reserven aufgeführt: Ernährungsstatus, physische Aktivitäten, Mobilität, Kraft und Energie, Kognition, Stimmung, Verlust sozialer Kontakte und sozialen Rückhaltes. Gebrechlichkeit kann durch Scores berechnet werden, die zumeist aus wenigen Fragen bestehen, um die eingeschränkten Dimensionen zu erfassen [5–7]. Im deutschsprachigen Raum hat sich das Messen der Komorbidität von Patientinnen und Patienten anhand von Frailty-Scores noch nicht so durchgesetzt, wie das im angloamerikanischen Raum der Fall ist. Die präoperative Einschätzung erfolgt weitgehend anhand des ECOG und des Karnofsky-Index. Ebenso gebräuchlich ist eine postoperative Einschätzung der Alltagsaktivitäten anhand des Barthel-Index.
Dem Thema Präkonditionierung muss bei alten Patientinnen/Patienten eine gesonderte Rolle zukommen. Hierbei sollten bereits im ambulanten Setting beeinflussbare Faktoren wie der Hydratationsstatus, die Fitness inklusive pulmonaler Kapazität und der Ernährungszustand erfasst werden. Als Interventionsmöglichkeiten stehen uns die Empfehlung für eine ausreichenden Trinkmenge, die Ernährungsergänzung, etwa durch hochkalorische Trinknahrung, und die Animation zur körperlichen Betätigung durch Physiotherapie oder einfache Übungen zu Hause zur Auswahl. Es kann sein, dass ein ambulantes Konzept zur Präkonditionierung, beispielsweise auch unter Zuhilfenahme ambulanter Pflegedienste, aufgrund einer ausgeprägten Inappetenz und Übelkeit, oder auch eingeschränkter Mobilität infolge Abnahme körperlicher Reserven nicht zielführend ist. Es bestehen hier auch Möglichkeiten einer präoperativen stationären Konditionierung mit Evaluation einer parenteralen Zusatzernährung und Anleitung zu Atemtraining und Aktivität durch Physiotherapeuten.
Vorsorgeuntersuchungen sollen Erkrankungen in einem möglichst kurativ resektablen Krankheitsstadium erkennen und zügig einer operativen Therapie zuführen
Vorsorgeuntersuchungen in der Chirurgie sind im Wesentlichen so konzipiert und empfohlen, dass Patienten mit früherkennbaren Erkrankungen in einem möglichst kurativ resektablen Krankheitsstadium erkannt werden und so zügig einer operativen Therapie zugeführt werden können. Beim kolorektalen Karzinom etwa ist das primäre Ziel der Untersuchung das Erheben eines Normalbefundes. Bei Nachweis von Adenomen wechselt der Charakter der Untersuchung von diagnostisch auf therapeutisch. Durch die Abtragung von Adenomen und damit das Eingreifen in die Adenom-Karzinom-Sequenz hat die Koloskopie einen wichtigen präventiven Aspekt. Sollte bei einem asymptomatischen Patienten als Zufallsbefund eine Krebserkrankung nachgewiesen werden, kann diese häufig kurativ therapiert werden. Die Leitlinie zum Kolorektalen Karzinom hat sich bereits 2013 zur altersabhängigen Vorsorge geäußert. Obwohl zum damaligen Zeitpunkt im internationalen Vergleich Obergrenzen, etwa in den USA, von 75 Jahren existierten, wird betont, dass die Entscheidung zur Vorsorgekoloskopie vom individuellen „biologischen Alter“ abhängig zu machen ist. 2016 hat auch die US Prevention Task Force den Vorsorgeumfang altersabhängig erweitert, wobei für Patienten über 85 Jahre weiterhin keine Empfehlung gegeben wird [8].