CME-Fortbildung aus CHAZ 3/2021
Prinzipien der chirurgischen Onkologie in der Viszeralchirurgie
Johanna Kirchberg, Johannes Fritzmann, Jürgen Weitz
Die chirurgische Onkologie befasst sich mit der korrekten Indikationsstellung im multimodalen Konzept, der chirurgischen Verfahrenswahl und Operationstechnik. In den vergangenen Jahren fand in allen Bereichen eine teilweise rasante Weiterentwicklung statt. Die bereits 1949 vom Professor K. H. Bauer, dem Gründer des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) in Heidelberg, definierten Grundprinzipien der chirurgischen Onkologie gelten dabei bis zum heutigen Tage und werden im Anschluss näher erläutert [1]. Das Positionspapier der chirurgischen Fachgesellschaften hat bereits 1999 die Aufgaben der chirurgischen Onkologie in Deutschland definiert [2, 3]:
- Beteiligung an interdisziplinären Arbeitsgruppen (Tumorboard, Tumorzentrum)
- Beteiligung an prä-, intra- und postoperativen Behandlungs- und Therapiekonzepten sowie deren Umsetzung und Weiterentwicklung
- Einsatz medikamentöser und lokaler Behandlungsverfahren im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte (Chemo-, Hormon-, Immun-, Gentherapie) gemeinsam mit den jeweiligen Fachvertretern der konservativen Fächer (z. B. hypertherme intraperitoneale Chemotherapie, HIPEC)
- Einsatz von Laser, Hyperthermie, Kryotherapie, Afterloading, intraoperativer Strahlentherapie im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte mit Beteiligung der jeweiligen anderen Fachvertreter
- Tumordiagnostik und Staging von Tumorerkrankungen
- Fachgebietsbezogene palliative Behandlungsmaßnahmen, Tumornachsorge, sowie wissenschaftliche Auswertung und Analyse der Daten
- Mitwirkung bei der Rehabilitation und psychosozialer Betreuung von Tumorpatienten
- Beteiligung an der Erstellung und Analyse von Krebsregistern
- Mitwirkung bei der Beratung und Therapie von Patienten mit hereditären Tumorerkrankungen
- Durchführung onkologischer Grundlagen- und klinischer Forschung und Studien
- Aus-, Fort- und Weiterbildung des medizinischen Nachwuchses und der Bevölkerung
Der vorliegende Beitrag beschäftigt sich insbesondere mit den neuen Entwicklungen der letzten Jahre auf dem Feld der chirurgischen Onkologie im multimodalen Setting.
Im Jahr 2020 wurde die weltweite onkologische Gemeinschaft durch die COVID-19-Pandemie unerwartet vor ganz neue Herausforderungen gestellt. Die noch anhaltenden, erheblichen Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die Diagnostik und Behandlung von onkologischen Patienten wird uns vermutlich noch einige Zeit beschäftigen. Auch diese Aspekte werden in diesem Artikel behandelt.
Die Qualität der Vernetzung der Chirurgen untereinander ist für die Einschätzung von Resektabilität und Irresektabilität am Zentrum entscheidend
Der Trend der Behandlung von onkologischen Patienten hin zu einer personalisierten Medizin aufgrund patientenspezifischer und molekularer Eigenschaften setzt sich weiterhin rasant fort. Für den Chirurgen ist es von enormer Wichtigkeit, hier informiert zu bleiben, um auf Augenhöhe in interdisziplinären Tumorboards diskutieren zu können. Interdisziplinarität beinhaltet nicht nur die enge Kooperation verschiedener medizinischer Fachdisziplinen wie Chirurgie, medizinischer Onkologie, Strahlentherapie, Anästhesie, Radiologie und Pathologie. Auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem Pflegepersonal, der Physiotherapie, Sozialarbeitern, Brückenpflege, Stomatherapeuten, Psychoonkologie sowie der Ernährungsberatung ist zentral. Auch in den Zeiten modernster onkologischer Techniken nimmt die Chirurgie weiterhin die zentrale Schlüsselstellung im onkologischen Therapiekonzept ein, da eine Kuration bei soliden viszeralonkologischen Tumoren in der Regel nur durch eine Operation erreicht werden kann. Die Einschätzung der technischen Operabilität ist in erheblichem Maße von der Erfahrung des onkologischen Chirurgen abhängig. Somit ist es in der Folge logisch, dass die Heilungsraten massiv von der Erfahrung und technischen Fähigkeit des onkologischen Chirurgen und natürlich auch der anderen Teammitglieder abhängt.
Ein zentraler Punkt bei der operativen Versorgung chirurgisch komplexer Patienten ist auch die chirurgische Interdisziplinarität zwischen den Fachabteilungen Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie, Tumororthopädie und plastischer Chirurgie. Die Qualität der Vernetzung der Chirurgen untereinander ist für die Einschätzung von Resektabilität und Irresektabilität am Zentrum entscheidend. W Abbildungen 1–5 zeigen beispielhaft radikale onkologische Resektionen bei multimodal behandelten, fortgeschrittenem viszeralonkologischen Tumorerkrankung am NCT/UCC Dresden.
Der Begriff Tumorzentrum ist in Deutschland weiterhin nicht spezifisch definiert
Im dreistufigen Versorgungskonzept stehen die onkologischen Spitzenzentren (Comprehensive Cancer Centers, CCC) an der Kompetenzspitze und bieten alle onkologischen Behandlungsoptionen an. Darunter sind die onkologischen Zentren und auf der dritten Ebene die Organkrebszentren angeordnet. Die Zahl der CCC liegt derzeit bei 13 mit den Standorten Charité Comprehensive Cancer Center (CCCC), Universitäts KrebsCentrum Dresden (UCC), Westdeutsches Tumorzentrum (WTZ) Essen, Universitäres Centrum für Tumorerkrankungen (UCT) Frankfurt, Tumorzentrum Freiburg – CCCF, Hubertus-Wald-Tumorzentrum – Universitäres Cancer Center Hamburg (UCCH), Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg, Centrum für Integrierte Onkologie Aachen Bonn Köln Düsseldorf, Universitäres Centrum für Tumorerkrankungen (UCT) der Universitätsmedizin Mainz, Comprehensive Cancer Center München, Südwestdeutsches Tumorzentrum, Comprehensive Cancer Center Tübingen-Stuttgart, Comprehensive Cancer Center am Universitätsklinikum Ulm (CCCU) und Comprehensive Cancer Center Mainfranken Würzburg.
Eine weitere zentrale Struktur in der deutschen Krebslandschaft ist das Nationale Zentrum für Tumorerkrankungen (NCT), das vom Bundesforschungsministerium gefördert wird. Das NCT ist eine langfristig angelegte Kooperation zwischen verschiedenen Partnerorganisationen (DKFZ, Universitätsklinikum, medizinische Fakultät) und vereint interdisziplinäre Patientenversorgung mit exzellenter Krebsforschung unter einem Dach. Das NCT ist ursprünglich in Heidelberg angesiedelt und seit 2015 bereits in Dresden mit einem Partner-Standort vertreten. Es wurde 2020 um vier neue Standorte erweitert: Berlin, Köln/Essen, Tübingen/Stuttgart/Ulm und Würzburg mit den Partnern Erlangen, Regensburg und Augsburg. Weiterhin bestehen die Zertifizierungsverfahren von verschiedenen Zerifizierungsgesellschaften (z. B. Onkozert, DIN ISO) und der Fachgesellschaften wie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) auf freiwilliger Basis nebeneinander [4]. Eine Vereinheitlichung der verschiedenen Zertifizierungen und eventuelle Verbindlichkeit der Zertifizierung für die Zulassung zur Behandlung bestimmter Tumorentitäten ist in der Diskussion [5].
Ziel ist es, Tumorpatienten flächendeckend nach einheitlichen Qualitätsstandards zu behandeln
Es wurden in den letzten Jahren massive Anstrengungen unternommen, um die klinisch-onkologische Versorgung und wissenschaftlichen Aktivitäten in Deutschland weiter auszubauen. So hat das Bundesministerium für Bildung und Forschung 2019 die auf zehn Jahre angelegte nationale Dekade gegen Krebs ausgerufen und mit insgesamt 16 Partnern folgende Ziele definiert [6]:
- möglichst viele Krebsneuerkrankungen verhindern
- Prävention und Früherkennung verbessern
- Forschungsergebnisse schneller zu den Betroffenen bringen, unabhängig von deren Wohnort
- die Lebensqualität von Patientinnen und Patienten mit Krebs verbessern
Diese Strukturen sollen dazu führen, dass Tumorpatienten in Deutschland flächendeckend nach einheitlichen Qualitätsstandards behandelt und versorgt werden und neuste Forschungsergebnisse zeitnah in die Klinik integriert werden.