CME-Fortbildung aus CHAZ 3/2022
Traumatische und atraumatische Läsionen neuronaler Strukturen im Beckenbereich.
Teil 1: Vorderer Beckenabschnitt
Detlef Rosenow, Hartmut Friedburg, Charlotte Flüh, Jens Rassweiler, Bernd Luther, Michael Müller, Karl Kunz
Epidemiologisch sind Verletzungen des Beckens mit drei bis acht Prozent aller Traumen relativ selten [55, 65], weisen jedoch ein relativ hohes Letalitätsrisiko von fünf bis 20 Prozent auf (Beckenringverletzungen), wobei die Hälfte der Todesfälle durch massive Blutverluste im Beckenbereich auftreten [16, 82]. Die Zunahme der Beckenfrakturen wird dabei den häufigeren Rasanztraumata (Hochenergietraumen) vor allem bei männlichen jüngeren Patienten zugeschrieben [82] und bewegen sich im Rahmen von drei [125] bis acht Prozent aller Straßenverkehrsverletzten und haben bei Polytraumatisierten einen Anteil bis zu 25 Prozent, wobei sich in 18 bis 40 Prozent der Traumatisierten Sakrumfrakturen finden [82, 87].
Verletzungen neuronaler Strukturen werden mit 0,75 bis 11 Prozent bei Beckenverletzungen angegeben, wobei dieser Unterschied am ehesten dadurch zu erklären ist, dass Verletzungen neuronaler Strukturen am häufigsten übersehen werden [27, 30] – woraus folgt, dass einige Autoren ihre Patienten neurologisch genauer untersucht haben [10, 30] als andere. Neurologische Defizite werden vor allem bei Verletzungen im Bereich des Os sacrum, also im hinteren Beckenringbereich beschrieben, mit der Folge von Cauda-equina-Läsionen [10, 30]. Rund 40 Prozent aller Patienten mit Beckentrauma weisen eine Fraktur des Os sacrum auf [82], wobei insbesondere transforaminale Querfrakturen für Verletzungen vor allem sakraler Wurzeln verantwortlich sind [27, 30]. Bei dorsaler Luxation des Femurkopfes finden sich in 20 Prozent der Fälle Läsionen des N. ischiadicus [82].
Etwa 25 bis 30 Prozent der Patienten mit einer Beckenringfraktur weisen gleichzeitig eine Verletzung des unteren Urogenitaltraktes auf [98], dabei ist die Harnröhre in der Hälfte der Fälle betroffen. Während das Blasentrauma sehr selten mit der Verletzung neuronaler Strukturen verbunden ist, kommt es beim Harnröhrentrauma sehr häufig zur Läsion der begleitenden peripheren Nerven, wobei hier in erster Linie die neuro-vaskulären Bündel mit den Nn. erigentes betroffen sind, mit dem Risiko bleibender Erektionsstörungen. Auch im Rahmen einer radikalen Prostatektomie oder Zystektomie werden häufig die Nn. erigentes verletzt. Allerdings sind inzwischen zahlreiche Techniken zur Nervenschonung mit Erhalt der Potenz entwickelt worden [91, 98] (W zweiter Teil dieses Beitrages).
Verletzungen peripherer Nerven nach Leistenhernien-OP sind relativ häufig
Iatrogene Verletzungen neuronaler Strukturen sind bekannt und werden meist durch falsch sitzende Pins, Schrauben oder Klammern hervorgerufen [27]. Sind Verletzungen des N. cutaneus femoralis lateralis relativ banal mit allerdings potentiell stark eingeschränkter Lebensqualität (hochgradige Dysästhesie an der Oberschenkelaussenseite bei leichten Berührungen), so sind Verletzungen des N. ischiadicus als schwerwiegend aufzufassen, wegen der daraus resultierenden sensomotorischen Konsequenzen (W zweiter Teil dieses Beitrages).
Häufiger sind Verletzungen peripherer Nerven nach Leistenhernien-Operationen. Laut dem deutschen Hernienregisters Herniamed (Auswertung von über 40 000 Datensätzen) klagen 5,8 Prozent aller wegen einer Leistenhernie operierten Patienten noch 12 Monate nach der Operation über Schmerzen im Ruhezustand, wobei sich diese Zahl bei körperlicher Belastung auf 11,7 Prozent erhöht. Insgesamt leiden 3,5 Prozent der Patienten 12 Monate nach der LH-Operation über behandlungsbedürftige Schmerzen – wobei davon ausgegangen werden muss, dass die Dunkelziffer höher liegt [15].
Nicht-traumatische Läsionen nervaler Strukturen im Bereich des Beckens sind eher selten und dürfen als klassische periphere Nervenkompressionssyndrome aufgefasst werden, die jedoch nach eigener Erfahrung oft übersehen (N. femoralis) oder falsch interpretiert werden können (Annahme „Piriformis-Syndrom“ statt unerkannter S1-Wurzelläsion). In anderen Fällen kann bereits eine Körpermassenzunahme um bereits wenige Kilogramm zum typischen Bild der Meralgia paraesthetica führen.
Bildgebung: Manchmal klärt sich erst durch die Kombination von CT und MRT, was die Beschwerden verursacht
Sowohl bei traumatischen wie atraumatischen Nervenläsionen kommt den Schnittbildverfahren Computertomographie sowie Magnetresonanztomographie eine entscheidende Rolle zu. Nicht in allen Fällen ist im Vorfeld zu entscheiden, welches bildgebende Verfahren letztlich für die vorliegende klinische Symptomatik zur richtigen Diagnose führt. Manchmal klärt sich auch erst durch die Kombination beider Verfahren, was die Beschwerden verursacht und welche Folgen strukturelle Veränderungen für Nerven, Muskulatur und Funktion haben.
Abbildung: Bertolotti-Syndrom. 3D-Rekonstruktion eines CT-Datensatzes mit deutlicher Darstellung der neo-arthrotischen Verbindung zwischen dem Übergangswirbel und dem Kreuzbein auf der linken Seite sowie geringer auf der rechten Seite.
Beispiel: Jahrelang wurde im Rahmen vor Voruntersuchungen eine linksseitige L5-Kompression außerhalb der Wirbelsäule durch ein Bertolotti-Syndrom übersehen. Dieses Syndrom wurde 1917 von Mario Bertolotti erstmals beschrieben. Es ist durch einen Übergangswirbel mit einer knöchernen oder neo-arthrotischen Verbindung zwischen einem oder beiden Querfortsätzen des letzten Lendenwirbelkörpers und dem Kreuzbein gekennzeichnet. Diese Anlagestörung betrifft etwa vier bis acht Prozent der Bevölkerung.
Zur besseren Übersicht erfolgt hier eine Einteilung des Beckens mit seinen knöchernen und Weichgewebeanteilen in vordere und hintere Strukturen, analog zum vorderen und hinteren Beckenring, wobei aus neurochirurgischer Sicht die vorderen Anteile eher dem Plexus lumbalis (Wurzeln D12 bis L4) mit seinen peripheren Nervenendstrukturen und die hinteren eher dem Plexus sacralis mit seinen peripheren Nervenendstrukturen zugeordnet werden (Wurzeln L4 bis S5).