CME-Fortbildung aus CHAZ 4-2019
Claudia Bausewein
Palliativmedizin für Chirurgen
Palliative Care wird von der Weltgesundheitsorganisation 2002 definiert als „Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht durch Prävention und Linderung von Leiden mittels Früherkennung und hervorragender Untersuchung und Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen physischer, psychosozialer und spiritueller Natur". [1].
Palliative Care
- bietet Linderung von Schmerzen und anderen belastenden Symptomen;
- bejaht das Leben und betrachtet Sterben als normalen Prozess;
- zögert den Tod nicht hinaus, beschleunigt ihn aber auch nicht;
- integriert psychosoziale und spirituelle Aspekte der Patientenbetreuung;
- ermöglicht es dem Patienten, so aktiv wie möglich bis zum Tod zu leben;
- bietet der Familie Unterstützung während der Erkrankung des Patienten und in der Trauerphase;
- nutzt einen Teamansatz zur Unterstützung bei Bedürfnissen der Patienten und ihrer Familien, einschließlich Trauerbegleitung, wenn notwendig;
- verbessert die Lebensqualität und kann möglicherweise auch den Verlauf einer Krankheit beeinflussen;
- kann frühzeitig im Krankheitsverlauf in Verbindung mit anderen auf die Lebensverlängerung abzielenden Therapiemaßnahmen, wie Chemo- oder Strahlentherapie, eingesetzt werden und schließt auch Untersuchungen ein, die helfen, belastende körperliche Komplikationen besser zu verstehen und zu behandeln [1].
Im Mittelpunkt der Palliativbetreuung stehen der Patient und seine Angehörigen
Das Leiden des Patienten wird immer mehrdimensional gesehen. Neben der körperlichen Dimension mit Schmerzen und anderen Symptomen spielen psychischen Aspekte der Krankheit, das soziale Umfeld des Patienten mit Familie und Freunden und nicht zuletzt die existentiell-spirituellen Fragen in der Begleitung alle eine große Rolle.
In der S3-Leitlinie für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung werden die folgenden Grundsätze der palliativmedizinischen Betreuung formuliert [2]:
- die Berücksichtigung der und das Eingehen auf die Bedürfnisse des Patienten in allen vier Dimensionen (physisch, psychisch, sozial, spirituell);
- die Berücksichtigung von Patientenpräferenzen;
- die Bestimmung realistischer Therapieziele;
- die Kenntnis über Organisationsformen von Palliativversorgung;
- das Schaffen von Rahmenbedingungen, die die Intimsphäre des Patienten respektieren.
Spezialisierte Palliativversorgung ist durch multiprofessionelle Teamarbeit charakterisiert, um den häufig komplexen physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnissen von Patienten und ihren Angehörigen gerecht zu werden. Pflegende und Ärzte gehören wie Sozialarbeiter, Seelsorger, Psychologen, Kunst-, Musik- und Atemtherapeuten, Physio- und Ergotherapeuten genauso wie Apotheker und ehrenamtliche Helfer zum Team. Darüber hinaus ist in der Palliativversorgung auch ein interdisziplinärer Ansatz notwendig, da Patienten mit unterschiedlichsten malignen und nicht-malignen Erkrankungen Palliativversorgung brauchen. Daher arbeiten Ärzte aus verschiedenen medizinischen Fachrichtungen in der Palliativmedizin – etwa Internisten und Chirurgen, Anästhesisten, Neurologen, Urologen, Gynäkologen, Allgemeinmediziner. Für die enge Abstimmung der verschiedenen Berufsgruppen und medizinischen Fachdisziplinen haben sich regelmäßige Teambesprechungen bewährt.
Symptomkontrolle bei Schmerzen, Schwäche, Energielosigkeit, Gewichtsverlust, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Depression
Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen leiden nicht erst am Lebensende unter einer Vielzahl von körperlichen und psychischen Symptomen (Median 11 Symptome) [3]. Dazu gehören Schmerzen, Schwäche, Energielosigkeit, Gewichtsverlust, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Depression [4]. In der Regel sind kausale Therapieansätze bei diesen Patienten ausgeschöpft oder die Symptome bestehen trotz der optimalen Therapie der Grunderkrankung weiter.
Atemnot: Dies ist ein häufiges Symptom bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen und für viele belastender als Schmerzen. Tumorpatienten rechnen in der Regel nicht mit Atemnot und wenn sie auftritt, bleibt häufig wenig Zeit der Anpassung, da die Lebenserwartung dann oft kurz ist [5]. Atemnot beeinflusst Patienten auf unterschiedliche Weise. Durch die Atemnot kommt es zu einer ineffektiven Atmung mit verstärkter Atemarbeit aufgrund einer schnelleren Atmung, Lungenüberblähung und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur [6]. Angst und Panik treten als Folge von Atemnot auf, verstärken diese aber wiederum [6]. Körperliche Aktivitäten, die verstärkt zu Atemnot führen, werden von den Patienten vermieden, was in einer körperlichen Dekonditionierung und Verlust von Muskelmasse resultiert, die wiederum zu schnellerer und früherer Atemnot führen [6]. Wie bei allen Symptomen ist zunächst immer zu klären, ob es kausale Behandlungsmöglichkeiten gibt (W Tabelle 1). Für die symptomatische Behandlung der Atemnot ist eine Kombination aus nicht-medikamentösen und medikamentösen Maßnahmen notwendig.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen sollen besonders das Selbstmanagement der Patienten unterstützen. Im Vordergrund stehen physiotherapeutische Atemübungen zur Verbesserung der Atemtechnik wie Lippenbremse, Nasenatmung, Abdominal- oder Zwerchfellatmung und Stärkung der Atemmuskultur, aber auch das Erlernen bestimmter atemerleichternder Körperpositionen. Regelmäßige körperliche Aktivität ist wichtig, um der Dekonditionierung entgegenzuwirken. Als Hilfsmittel können Walkingstöcke oder ein Rollator dienen. Maßnahmen zur Entspannung wie Musik, Meditation oder Achtsamkeitsübungen können unterstützend bei der Linderung von Angst und Panik wirken.
Patienten mit Atemnot wird häufig vorschnell Sauerstoff verschrieben. Dieser ist bei einer nachgewiesenen Sauerstoffsättigung (pO2 <90 %) indiziert. Viele Patienten mit einer höheren Sättigung berichten häufig trotzdem einen Effekt durch den Sauerstoff, der aber eher auf den Luftfluss des Sauerstoffgeräts als auf den Sauerstoff selbst zurückzuführen ist. So berichten Patienten häufig, dass frische oder kühle Luft im Gesicht eine Linderung der Atemnot bringt. Dieser Luftzug kann auch durch einen Handventilator erzeugt werden, der auf die mittleren Gesichtspartien gerichtet, durch eine Erregung der nasalen Trigeminusrezeptoren eine Beeinflussung des Atemmusters im Hirnstamm erreicht, das zur Linderung von Atemnot beitragen kann [7, 8]. Ein Handventilator ist einfach handhabbar, kostengünstig und kann immer vom Patienten mitgenommen werden.
Bei der medikamentösen Therapie der Atemnot sind Opioide (z. B. Morphin) Medikamente der ersten Wahl mit guter Evidenz [9, 10]. Die notwendigen Dosierungen liegen in der Regel unter denen, die in der Tumorschmerztherapie üblich sind. Eine Anfangsdosierung von 2,5–5 mg Morphinlösung alle vier Stunden oder 10 mg retard alle 12 Stunden sind für viele Patienten hilfreich. Es gibt keinen Hinweis, dass eine lege artis durchgeführte Therapie der Atemnot mit Opioiden zu einer klinisch relevanten Atemdepression führt [2]. Bei dauerhafter Gabe sollten Laxantien zur Prophylaxe einer Obstipation gegeben werden. Auch wenn Benzodiazepine (z. B. Lorazepam, Midazolam) regelmäßig bei der Therapie der refraktären Atemnot bei fortgeschrittenen Erkrankungen eingesetzt werden, gibt es keine Evidenz für die Wirksamkeit von Benzodiazepinen zur Linderung von Atemnot [11]. Daher beschränkt sich der Einsatz als Zweit- bzw. Drittlinientherapie bzw. in Kombination mit einem Opioid (z.B. Morphin mit Lorazepam), wenn andere Therapieoptionen wie Opioide und nicht-pharmakologische Interventionen keine Besserung zeigen.
