CME-Fortbildung aus CHAZ 4+5/2021
Ein aktueller Überblick zur Robotik in der Viszeralchirurgie
Simone A. Günster, Mia Kim, Katica Krajinovic
Vor etwa 20 Jahren wurden die ersten Robotiksysteme in der Chirurgie eingeführt. Seitdem hat sich die robotisch-assistierte Chirurgie in zahlreichen Fachbereichen zunehmend etabliert und weiterentwickelt. So wurden 2016 bereits mehr als 750 000 Operationen weltweit robotisch-assistiert durchgeführt [1]. Die Roboter-assistierte minimalinvasive Chirurgie kann als konsequente und innovative Weiterentwicklung der konventionellen laparoskopischen Chirurgie verstanden werden. Neben den bekannten Vorteilen der Laparoskopie gegenüber offenen Verfahren wie geringer intraoperativer Blutverlust, kürzere Krankenhausverweildauer, kleine Operationswunden und eine schnelle postoperative Mobilisierung der Patienten, ermöglicht die robotische Chirurgie darüber hinaus die Rückgewinnung der vollen manuellen Freiheitsgrade durch EndoWrist-Instrumente [2–5]. Weitere Vorteile robotisch-assistierter Operationen liegen in der stabilen 3D-Ansicht, dem Tremorfilter, der Kameraführung durch den Operateur und dem verbesserten ergonomischen Arbeiten. Trotz der beschriebenen Vorteile konnten Roboter-assistierte minimalinvasive Verfahren die konventionelle Laparoskopie bislang nicht verdrängen. Während in den USA zum jetzigen Zeitpunkt bereits knapp 90 Prozent aller Prostatektomien Roboter-assistiert operiert werden, gestaltet sich die Durchsetzung in der Viszeralchirurgie verzögert [6, 7]. Diskutiert werden in diesem Zusammenhang vorrangig ökonomische Aspekte wie hohe Anschaffungs- und Wartungskosten für Robotersysteme sowie die fehlende Evidenz für signifikante patientenspezifische Vorteile gegenüber der Laparoskopie [8–10]. Basierend auf einer Literaturrecherche in Pubmed soll dieser Artikel eine Übersicht über die derzeit zur Verfügung stehenden Robotersysteme, eine Kostenanalyse sowie mögliche Einsatzgebiete der Robotik in der Viszeralchirurgie auf Grundlage der aktuellen Studienlage bieten. Ferner werden Möglichkeiten für die chirurgische Ausbildung und Rahmenbedingungen für die Implementierung von Robotersystemen beschrieben.
Welche Robotiksysteme aktuell genutzt werden
da Vinci (Intuitive Surgical, USA): Seit Zulassung durch die FDA (U.S. Food and Drug Administration) im Jahr 2000 etablierte sich das Robotersystem da Vinci zum gegenwärtig führenden System auf dem medizinischen Markt. Die Monopolstellung und fehlender Wettbewerb führten zu konstant hohen Anschaffungs- wie auch variablen Kosten. Nach der Erstvorstellung im Jahr 1999 wurden fünf Generationen eingeführt: Da Vinci 2000, S, Si, X und Xi. Alle Systeme basieren auf einer geschlossenen Masterkonsole und einem Patientenwagen mit vier Armen. Die multifunktionalen da Vinci-Instrumente sind mit einer EndoWrist-Technologie ausgestattet, die mit sieben Freiheitsgraden eine vollgelenkige Beweglichkeit erlauben [11, 12]. Das neueste System da Vinci Xi wurde für Multiquadrantenoperationen optimiert und ist aufgrund der Table-Motion-Funktion insbesondere für komplexe viszeralchirurgische Eingriffe geeignet [11, 13]. Darüber hinaus beinhaltet das Xi-System eine Acht-Millimeter-Kamera, die an jedem Roboterarm platziert werden kann. Alle Systeme sind CE- und FDA-zertifiziert und für urologische, gynäkologische, kardio-, thorax-, neuro- und viszeralchirurgische Eingriffe aller Altersgruppen zugelassen [11, 14]. Die Instrumente können gemäß den Herstellangaben bis zu zehnmal wiederverwendet werden. Die Anschaffungskosten betragen 0,6 bis 2,5 Millionen US$ (Tabelle 1) [10].
Senhance Surgical Robotic System (Asensus Surgical, vormals TransEnterix Inc): Mit Auslaufen einiger Patente von Intuitive Surgical im Jahr 2019 entstand eine neue Dynamik in der Roboter-assistierten Chirurgie. Das einzige Konkurrenzsystem mit CE-Zertifizierung und FDA-Zulassung für alle abdominalchirurgischen und thoraxchirurgischen Eingriffe ist das Senhance Surgical Robotic System. Das Robotersystem der italienischen Firma Sofar trug ursprünglich den Namen ALF-X und wurde 2015 von der US-amerikanischen Firma TransEnterix (mittlerweile Asensus Surgical) aufgekauft. Auch das Senhance Surgical Robotic System basiert auf einer Masterkonsole, die als Cockpit bezeichnet wird, und vier Roboterarmen, die jedoch im Gegensatz zum da Vinci-System auf getrennten Basiseinheiten platziert sind. Ein weiterer Unterschied ist die Gestaltung der Steuerkonsole, die offen konzipiert wurde und somit die freie Sicht auf den Bildschirm des Operateurs erlaubt [11, 15]. Darüber hinaus weist das System zwei weitere innovative Funktionen auf: Infrarot-Eye-Tracking zur optimalen Kameraführung und minimalinvasive Instrumente mit haptischem Feedback [9, 11, 15, 16]. Die Anschaffungskosten werden mit ein bis 1,2 Millionen US$ angegeben [15]. Hierbei muss jedoch berücksichtigt werden, dass die Instrumente im Gegensatz zum da Vinci-System beliebig oft verwendet werden können [11]. Erste klinische Studien mit dem Senhance Robotic System wurden bereits 2016 publiziert [17]. Seit der Einführung wurden insbesondere Case Reports oder monozentrischen Studien mit niedrigen Fallzahlen publiziert [18, 19], größere fundiertere Studien zum Einsatz des Systems stehen somit noch aus (Tabelle 1).