CME-Fortbildung aus CHAZ 4+5/2022
Abdominalchirurgie des Neugeborenen, Säuglings und Kleinkindes in der Praxis
Von der Entwicklungsphysiologie bis zu ERAS
Ralf-Bodo Tröbs, Christian Gernoth
Ziel der vorliegenden Übersicht ist es, wesentliche Aspekte einer altersadaptierten Abdominalchirurgie von Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern zu umreißen. Die „optimale“ Wiederherstellung der Gesundheit von Neugeborenen und Säuglingen nach chirurgischen Eingriffen (enhanced recovery after surgery – ERAS) beinhaltet eine multimodale Vorgehensweise mit ganzheitlichem („holistischem“) Ansatz. ERAS ist eine perioperative Strategie, gekennzeichnet durch die Implementierung eines patientenzentrierten, multidisziplinären und multimodalen Vorgehens [1–6]. Nicht zuletzt sollen hierdurch auch materielle und personelle Ressourcen optimiert werden. Grundvoraussetzung ist das Primat physiologischer und entwicklungsneurologischer Altersbesonderheiten unter zusätzlicher Berücksichtigung der Anforderungen der Gesundheitsökonomie. Die alters- und entwicklungsgerechte Behandlung Neugeborener und Säuglinge ist personell, materiell und strukturell aufwändig und damit teuer. Doch stellt sie eine gesellschaftliche Investition in die Zukunft dar, die auch dahingehend ökonomisch zu bewerten ist, dass Folgen einer suboptimalen Versorgung lebenslange Folgekosten in ungleich höherem Maße hervorrufen können. W Abbildung 1 zeigt schematisch die notwendige fachlich personelle Ausstattung einer geeigneten Einrichtung. Im Mittelpunkt stehen Kind und Mutter. Die vorliegende Zusammenfassung weist holistische, d. h. ganzheitliche Aspekte auf, deren selbstverständliche Umsetzung in der Praxis durchaus nicht immer ein Selbstläufer ist.
Die Kinderchirurgie befindet sich in einer Phase der Priorisierung
Das Armamentarium der Kinderchirurgie entwickelte sich im Wesentlichen in den letzten 120 Jahren, ausgehend von einer Periode initialer Entdeckungen und Erfahrungen von Pionieren der Neonatalchirurgie und mündete in weitgehend standardisierte Eingriffe in der Jetztzeit. Dabei wurden zunächst Techniken aus der Allgemeinchirurgie adaptiert und später zunehmend spezifisch kinderchirurgische Techniken entwickelt und zum Einsatz gebracht. Mit der Einführung der minimalinvasiven Kinderchirurgie eröffneten sich weiterhin unterschiedliche Zugangswege für intraabdominelle Operationen. Als Beispiel kann die extramuköse Pyloromyotomie gelten:
- Ende 19. Jahrhundert – Gastroenterostomie, Pyloroplastik (Nicoll & Loretta, Glasgow; Scudder, über 50 Prozent Letalität), pädiatrische Behandlung 23–46 Prozent Letalität [ 7].
- 1907, Fredet und Dufour (Paris) sowie 1912, Ramsted, Münster, Pyloromyotomie ohne gastrointestinale Nähte.
- 1986, Tan und Bianci, Manchester, zirkumumbilikaler Zugangsweg.
- 1990 Alain, Grousseau, Terrier, laparoskopische Pyloromyotomie.
Eine Besonderheit der Kinderchirurgie liegt darin, dass kinderchirurgische Fälle mit einer geringeren Prävalenz bzw. Inzidenz auftreten als in der Erwachsenenchirurgie und Kinderchirurginnen/-chirurgen meist weniger Fälle eines allerdings umfangreichen Spektrums operieren. Oft handelt es sich um sogenannte „seltene“ Erkrankungen. Dieser Sachverhalt ist ein wesentliches Argument für die Konzentration kinderchirurgischer Patientinnen/Patienten in entsprechenden Perinatalzentren mit kinderchirurgischer Aus- und Weiterbildung sowie möglichst auch wissenschaftlichem Output.
Physiologische und psychologische Besonderheiten kinderchirurgischer Patientinnen und Patienten
Aufgrund der Altersspezifik unterscheiden sich die Herausforderungen der Neugeborenen- und Säuglingschirurgie wesentlich von denen des Erwachsenen. So kann ein Extremfrühgeborenes mit fokaler intestinaler Perforation bei der Operation 500 Gramm und ein Säugling zehn Kilogramm wiegen (Gewichtsfaktor × 20). Eine Reihe physiologischer Besonderheiten des Neugeborenen und Säuglings zeigt W Abbildung 2.
Insbesondere bei sehr kleinen Frühgeborenen sowie Neugeborenen in den ersten Lebenstagen sollten Aspekte der Neuroprotektion des sich entwickelnden Gehirns (Neuronen- und Gliaproliferation, die Dentridenbildung sowie die Myelinisierung) nach Möglichkeit berücksichtigt werden. Weiterhin ist jede Operation ein schwerwiegender Eingriff in das Gefüge einer Familie. Für die verhaltensbiologisch geprägte Bindung von Mutter und Kind bürgerte sich der Terminus „Mutter-Kind-Einheit“ ein. Einfühlungsvermögen für das Kind und die Probleme der Familie sind dabei ein grundlegendes Erfordernis für das Gelingen der Behandlung. Diese Maßnahmen mögen auch dazu beitragen, das Auftreten von Verhaltensstörungen nach einem operativen Eingriff zu mindern (Albträume, Ängste, Aggressionen, Essstörungen und Einnässen beim älteren Kind).
Interdisziplinarität und Empathie sind letztendlich eine Voraussetzung für den langfristigen Erfolg der Behandlung
Nach allgemeiner Einschätzung werden Säuglinge im ersten Lebenshalbjahr von der ungewohnten Krankenhausumgebung wenig beeindruckt. Eine zeitweilige Trennung von der Mutter wird unter der Maßgabe einer zeitweiligen „Ersatzmutter“ kurzzeitig toleriert [9]. Im Alter zwischen sechs Monaten und sechs Jahren sind die Kinder bereits in der Lage, bedrohliche Situationen zu erkennen, aber kognitiv noch nicht fähig, Erklärungen zu verstehen – das ändert sich im Schulkindalter. Angstquellen des Kindes sind etwa [9]:
- Neugeborene, Säuglinge unter sechs Monaten – laute Geräusche, Loslassen (Fall nach hinten)
- Sechs Monate bis sechs Jahre – Trennung von der Bezugsperson (meist Mutter), Neues und Unbekanntes, irrationale Ängste (z. B. Dunkelheit).
- Schulkinder – gezielte Angst vor medizinischen Maßnahmen, wie beispielsweise Blutabnahme, Tropf stechen, Drainagen ziehen, Fäden entfernen, ggf. auch Angst vor Misserfolg des Eingriffs.
Abbildung 1_Die Kinderchirurgie als integraler und obligater Bestandteil eines kompletten Perinatalzentrums. Kommunikation und hierarchiefreie Verflechtung der beteiligten Fachdisziplinen sichern eine optimale Behandlung.