CME-Fortbildung aus CHAZ 4-2020
Rudolf Ascherl, Michael Müller, Andrej Trampuz, Rüdiger von Eisenhart-Rothe, Karl-Dieter Heller, Carsten Perka
Die periprothetische Infektion – Chancen und Probleme
Psychosoziale subjektive Folgen einer periprothetischen Infektion (PPI) sind deletär und drastisch, in Studien stufen fast 13 Prozent der Betroffenen ihre Situation schlimmer ein als den Tod [1]. Moore et al beschreiben gerade bei langwierigen Behandlungszeiten erhebliche psychische Belastungen, – manchmal ausweglos – vergleichbar mit onkologischen Erkrankungen [2]. Die Arbeitsgruppe um Parvizi teilt eine gegenüber Prostatakarzinom oder Brustkrebs deutlich geringere Überlebensrate nach periprothetischen Infektionen mit [3] – die Fünfjahresüberlebensraten von weniger als 80 Prozent müssen nachdenklich stimmen. Angesichts der 400 000 Primärimplantationen an Hüfte und Knie darf jährlich mit etwa 72 000 Revisionsoperationen jedweder Indikation gerechnet werden, 14 500 davon wegen Infektkomplikationen. Die jährliche Belastung des Gesundheitswesens beläuft sich Schätzungen zufolge auf etwa 850 Millionen Euro.
Registerdaten weisen auf einen Anstieg periprothetischer Infektionen hin
Berbari et al. berichten in einer Übersichtsarbeit eine Prävalenz von 0,5 bis ein Prozent bei Hüfttotalendoprothesen und 0,5 bis zwei Prozent bei Knieimplantaten; für die Schulter besteht offensichtlich eine Infektionsrate von weniger als einem Prozent. Diesen Autoren zufolge scheint sich die Häufigkeit allgemein zu vermindern [4]. Register bestätigen diese Aussagen allerdings nicht: Springer und Kollegen haben entsprechende Daten aus verschiedenen nationalen Prothesenregistern zusammengestellt und dabei vielmehr eine eindeutige Zunahme der Implantatinfektionen gefunden [5] (Tabelle 1).
Im Schwedischen Knieregister sind zuletzt die postoperativen Frühinfektionen sehr stark gestiegen [6]; die Gruppe um Lützner findet bei den eigenen Patienten mit Revisionsoperationen am Knie die periprothetische Infektion als häufigste OP-Indikation [7]. Dieselben Autoren vergleichen die internationalen Literaturangaben zu Infektionen und erkennen einen zumindest relativen Anstieg der septischen Revisionsoperationen. Sharkey et al. sehen zwischen 2002 und 2012 eine beträchtliche Zunahme der infizierten Knieimplantate, bei den Frührevisionen ist der Infekt inzwischen mit großem Abstand die häufigste Re-Operation [8]. Schätzungen gehen von jährlich etwa 12 000 bis 14 000 Infektionen an Hüfte und Knie aus, sie beinhalten Primärinfektionen sowie die Entzündungen nach Revisionseingriffen und Wiederholungsimplantationen.
Konsequentes Risikomanagement und strenge Indikation bleiben die wesentlichen und wirksamen infektpräventiven Maßnahmen
Risikofaktoren: Diese sind für eine periprothetische Infektion vielfach publiziert [9–14] (Tabelle 2). Wesentliche und nicht immer beeinflussbare Faktoren bleiben Übergewicht, komplizierte Stoffwechsellage bei Diabetes, Nikotin- und Alkoholabusus, Hautschäden (Wunden, Ulzera, Infektionen, Kontaminationen), und die Summe der Komorbiditäten (ASA). Oft unterschätzt werden Lebererkrankungen, floride Harnwegsinfekte und der Zahnstatus. Wie bei allen Eingriffen sind Ausbildung und Erfahrung des Operationsteams und das Operationsvolumen der Klinik von herausragender Bedeutung, dabei darf die individuelle Weiterbildung nicht ins Hintertreffen geraten.
Mikrobiologie: Grampositive Bakterien stehen immer noch an erster Stelle (Tabelle 3). Staphylokokken spp1 sind die häufigsten Keime [15–17]; oft handelt es sich um Staph. epidermidis, der häufig für „low grade“-Infekte verantwortlich ist und sich immer häufiger als resistent erweist [15]. Daher darf die Begrifflichkeit „low grade“ nicht zur Unterschätzung dieser Infektionen führen. Es soll lediglich die geringe Ausprägung der Symptome zum Ausdruck gebracht werden, die Behandlung dagegen erleben wir als weniger einfach; zudem sind diese Infekte mit einer hohen Rezidivrate behaftet – insbesondere dann, wenn es sich um resistente Spezies (MRSE) handelt. Staph. aureus ist selbst als MRSA sowohl auf der Haut als auch im Situs vergleichsweise gut und konsequent eradizierbar, bei Staph. epidermidis gelingt dies sehr selten. Staph. epidermidis gehört zu den sogenannten Koagulase-negativen Staphylokokken (CNS) und führt inzwischen alle größeren (europäischen) Statistiken an [15]; zur Gruppe der CNS gehören auch Staph. hominis, Staph. capitis oder Staph. lugdunensis 2 (Tabellen 4, 5). Nicht nur bei Rheumatikern und kardiologischen Patienten sollte grundsätzlich an die Besiedelung der Herzklappen gedacht werden – Ultraschalluntersuchungen gehören dann unbedingt zum perioperativen Screening und Grading. Offenbar treten in Europa Staph. epidermidis häufiger als bei nordamerikanischen Patienten auf [15].
Infektionen mit Cutibacterium acnes (früher: Propionibacterium acnes) zeigen ebenfalls klinisch protrahierte Verläufe, sie sind oftmals an Infektionen bei Schulterendoprothesen beteiligt [18, 19]. Die Untersuchungen der Gruppe um Bernhard Fink haben die Notwendigkeit längerer Bebrütungszeiten bei Cutibacterium, wie auch anderen Erregern aufgezeigt: Oft kann erst nach 14 Tagen ein valider Befund erhoben werden; dieser Zeitraum gilt inzwischen für alle mikrobiologischen Kulturen bei periprothetischen Infektionen [20].
Abbildung 1_Akuter, frühpostoperativer Protheseninfekt: Subkutane Eiteransammlung nach Primärimplantation. Es ist immer bis zum Gelenk zu revidieren. „Oberflächliche“ Infektionen gibt es nicht – bitte an die Exzision der Naht oder Narbe denken!