CME-Fortbildung aus CHAZ 5-2017
Benjamin Nickel
Die laparoskopische Fundoplikatio im Hernienkompetenzzentrum
Das klassische, jedoch unspezifische Symptom „Sodbrennen“ führt die Patienten zum Arzt und kann durch eine Vielzahl anderer Erkrankungen – beispielsweise primäre Ösophagusmotilitätsstörungen, Malignome des oberen Gastrointestinaltrakts, depressives Syndrom etc. – verursacht sein; eine kardiale Genese von retrosternalen Beschwerden ist immer zu bedenken. Weitere, insbesondere extraösophageale Symptome wie Heiserkeit, mutmaßlich refluxassoziierter Hustenreiz oder rezidivierende Laryngitiden bedürfen einer weiterführenden, fachspezifischen Diagnostik, um mit hinreichender Sicherheit auf einen gastroösophagealen Reflux zurückgeführt werden zu können.
Die Mehrheit der Refluxerkrankten spricht auf eine Medikation mit Protonenpumpenhemmern (PPI) gut an, zumal die Erkrankung episodisch auftritt. Ein vollständiges oder weitgehendes Verschwinden der Symptome unter Medikation spricht für das Vorliegen einer primären Refluxerkrankung. Die probatorische Therapie mit PPI („PPI-Test“) sichert oftmals die Verdachtsdiagnose und ist einfach sowie kostengünstig. Aus Sicht des indikationsstellenden Chirurgen ist die Operationsindikation besonders kritisch zu hinterfragen, wenn bei Patienten eine Besserung der Beschwerden unter hoch dosierter medikamentöser Therapie ausbleibt.
Nicht säure-assoziierte Symptome können die Lebensqualität stark beeinträchtigen und sprechen auch nicht auf eine PPI-Therapie an
Neben der PPI-Therapie können weitere konservative Therapiemaßnahmen wie Gewichtsreduktion, Schlafen mit erhöhter Oberkörperposition, Nikotin- und Alkoholabstinenz, Stressvermeidung sowie die Vermeidung einer Medikation, die den Druck im Ösophagussphinkter senkt (Nitropräparate, Spasmolytika, orale Antikonzeptiva) die Prognose der konservativen Therapie erheblich verbessern.
Der weitaus kleinere Teil des Patientenkollektivs entwickelt eine progressive Verlaufsform mit progredienter Symptomatik, Ösophagitis und Komplikationen. Häufig ist bei diesen Patienten auch ein Gallereflux assoziiert; der Barrett-Ösophagus gilt als Präkanzerose für das Adenokarzinom des distalen Ösophagus. Die nicht säure-assoziierten Symptome wie Regurgitation, epigastrische und thorakale Beschwerden durch eine große Hernie, eine Aspirationsproblematik sowie Nahrungsmittelunverträglichkeiten können die Lebensqualität des Patienten stark beeinträchtigen und sprechen auch nicht auf eine optimale Protonenpumpeninhibition an. Bei Patienten mit progressiver Verlaufsform, einem hohen Leidensdruck mit reduzierter Lebensqualität und Unzufriedenheit mit der konservativen Therapie sollte daher an einen antirefluxchirurgischen Eingriff gedacht werden.
Vorrangiges Ziel der Hernienreparation ist die Wiederherstellung der Refluxbarriere mit daraus resultierender Beschwerdefreiheit des Patienten
Als operative Behandlungsoption der symptomatischen Refluxerkrankung bei axialen oder parasöphagealen Hiatushernien ist die laparoskopische Fundoplikatio fest im chirurgischen Repertoire etabliert; beim Thoraxmagen ist sie sogar die einzige sinnvolle Therapieoption. Der Eingriff gilt als „Goldstandard“ der chirurgischen Therapie der gastroösophagealen Refluxerkrankung. Eine kritische Indikationsstellung mit umfangreicher präoperativer Beratung, eine technisch-operativ sicher und einwandfrei durchgeführte Fundoplikatio sowie eine patientenorientierte Nachsorge sind State-of-the-Art der laparoskopischen Hernienchirurgie und ermöglichen eine hohe Patientensicherheit- und Zufriedenheit, minimale Revisionsraten und sehr gute Langzeitergebnisse. Die Komplexität der Erkrankung sowie des operativen Eingriffs bedingen eine hohe chirurgische Expertise. Es empfiehlt sich daher, derart spezialisierte Eingriffe in einem Zentrum durchzuführen.