CME-Fortbildung aus CHAZ 5-2018
Henning Niebuhr
Bildgebende Diagnostik Hernien: Dynamischer Ultraschall und Valsalva-MRT
Technik, Beispiele, Ergebnisse
Leistenbeschwerden sind nicht nur auf eine Hernierung zurückzuführen sondern können durch eine Vielzahl anderer Ursachen ausgelöst werden (Tabelle 1). Der bisherige Standard einer alleinigen klinischen Untersuchung kann der Komplexität des Problems nicht gerecht werden. Bildgebende Verfahren können bei der Differenzierung helfen sowie beginnende Hernien und spezielle seltene Hernienformen detektieren (z. B. Obturatorhernien). Von entscheidender Bedeutung ist hierbei eine dynamische Untersuchung d. h. die laufende Bildgebung der Bewegung der Bauchwandabschnitte unter Valsalva-Manöver in Echtzeit. Nur so lassen sich das Durchtreten und die Reposition des Bruches durch die Bruchpforte darstellen.
Prinzipiell stehen alle Schnittbildverfahren zur Verfügung (Sonographie, CT, MRT). Dem Ultraschall ist aufgrund einfacher, leicht erlernbarer Technik sowie ubiquitärer Anwendung und vergleichsweise preisgünstiger Realisierung der Vorrang nicht abzusprechen. Die aufwändigere Magnet-Resonanz-Tomographie ist selten notwendig – auch wenn sie laut einer Studie eine höhere Sensitivität in der Detektion okkulter Hernien aufweist [1].
Zwischen Juli 2010 und Juni 2015 wurden im Hanse-Hernienzentrum Hamburg 4951 Leistenultraschalluntersuchungen durchgeführt
Prospektiv wurden die im fünfjährigen Untersuchungszeitraum (2010–2015) durchgeführten Leistenultraschalluntersuchungen analysiert, um herauszufinden in wie vielen Fällen die klinische Diagnose Leisten-/Schenkelhernie sonographisch bestätigt werden konnte und in wie vielen Fällen bei klinischem Ausschluss einer Leisten-/Schenkelhernie sonographisch eine Hernierung dargestellt werden konnte. Diese Ergebnisse wurden mit den intraoperativen Befunden abgeglichen. Zwischen Juli 2010 und Juni 2015 wurden im Hanse-Hernienzentrum Hamburg 4951 Leistenultraschalluntersuchungen durchgeführt. Alle Patienten unterzogen sich einer klinischen und einer sonographischen Untersuchung (entsprechend der unten beschrieben Vierschrittmethode). Alle Untersuchungen und operativen Eingriffe wurden von einem Chirurgen durchgeführt:
Die klinische Untersuchung erfolgte standardisiert am stehenden und liegenden Patienten mit Abtasten der Leistenregion ohne und mit Valsalva-Manöver sowie dem transskrotalen Austasten des Leistenkanals via Anulus inguinalis externus ebenfalls mit und ohne Valsalva-Manöver. Die sich unmittelbar anschließende Ultraschallunterschuchung erfolgte mit einem BK Medical Profocus Ultraview Ultraschall-Farbduplex-System unter Verwendung eines multifrequenten Small part-Linearschallkopfes (Frequenzgang 7–12 MHz) in der Regel mit 9 MHz. Die Untersuchungstechnik entsprach dem unten beschriebenen Vorgehen.
Standardisierte Untersuchungstechnik – Schritt 1: Der Small-part-Linearschallkopf (Frequenz 9–12 MHz) wird als erstes senkrecht über der Symphyse so aufgesetzt, dass die Totalreflexion der Kortikalis der Symphyse als weiße, bogige Kontur am (rechten) Unterrand des Ultraschallbildes sichtbar wird. Nach apikal wird im Längsschnitt der Musculus rectus abdominis echoarm mit dünnem echodichten Randsaum (Faszie) mit seiner Ansatzsehne (echodicht) an der Symphyse sichtbar. Ventral davon zeigt sich subkutanes Fettgewebe von mittlerer Echodichte, dorsal davon das Peritoneum als ebenfalls echodichte Linie (Abb. 1).
Schritt 2: Dann wird der Schallkopf schrittweise nach lateral versetzt und dabei geringfügig diagonal gestellt (apikal-lateral und kaudal-medial), um den Funiculus spermaticus mit dem echoarmen Samenleiter, den Samenstranggefäßen und dem Hüllgewebe (echodichter Saum) im Längsschnitt darzustellen. In dieser Position erfolgt erstmalig das Valsalva-Manöver zur Darstellung einer möglichen Bruchsackvorstülpung parallel zum Funiculus spermaticus. Der Bruchsack selber ist dabei als dünne echodichte Lamelle erkennbar, der Bruchinhalt je nach Qualität von mittlerer Echodichte (Fett, großes Netz) oder teils echoarm, teils echodicht mit charakteristischen Kokarden – Darmschlingen, deren Peristaltik gut sichtbar sein kann, im Falle von Dünndarmschlingen (Abb. 2).
Bei Frauen erfolgt die (schwierigere) Darstellung des echoarmen, nicht immer eindeutig abgrenzbaren Lig. rotundum uteri. Ein möglicher Leistenbruchsack kann analog zum oben beschriebenen Vorgehen durch ein Valsalva-Manöver sichtbar gemacht werden. Eine Besonderheit stellt die speziell während einer Schwangerschaft zu beobachtende Varikosis der ligamentären Venen dar, die im B-Bild als echoarme, klinisch durchaus schmerzhafte Vorwölbung imponieren können. Daher ist die Farbduplex-Untersuchung in diesen Fällen zur Differenzierung Hernie/Varikosis unerlässlich (Abb. 3) [9, 11].
Nun wird der Schallkopf um 90 Grad gedreht, um eine Querschnittdarstellung zu erreichen. In dieser Ebene können die epigastrischen Gefäße gut erkannt werden; sie dienen der Differenzierung in laterale/indirekte und mediale/direkte Hernie bei erneutem Valsalva-Manöver. Eine pathologische Vorwölbung der Transversalisfaszie als Zeichen einer „weichen Leiste“, „sportsmans groin/hernia“, „hernia incipiens“ ist ebenfalls am besten im Querschnitt zu erkennen (Abb. 4, 5).