CME-Fortbildung aus CHAZ 5/2023
Sebastian Cammann, Florian W. R. Vondran, Moritz Schmelzle
Robotische Leber- und Pankreaschirurgie – aktueller Stand
Die Anfänge der minimalinvasiven Chirurgie entwickelten sich aus ganz unterschiedlichen Fachgebieten: So erkannten bereits vor über 100 Jahren der Gastroenterologe Georg Kelling und der Internist Hans Christian Jacobaeus, dass man durch Einführen von optischen Instrumenten in die Bauch- bzw. Thoraxhöhle diagnostische Untersuchungen und einfache Adhäsiolysen durchführen kann [1]. Der Gynäkologe Kurt Semm wiederum konnte mithilfe teilweise selbst entwickelter Instrumente im Jahr 1980 die weltweit erste minimalinvasive Appendektomie durchführen [2]. Die neue Technik wurde schließlich auch durch die Arbeiten des Chirurgen Friedrich Götz, der große Fallserien publizierte [3], zum weltweiten Standard. Die Entwicklung setzte sich mit der Cholezystektomie fort, die 1985 erstmalig von Erich Mühe minimalinvasiv durchgeführt wurde [4].
Viszeralchirurgisch fokussierte man sich als nächstes auf die Kolonchirurgie. Die Entwicklung wurde dabei auch zunehmend von randomisierten Studien begleitet, so dass Vorteile der minimalinvasiven Verfahren belegt werden konnten. Diese bestanden in der schnelleren postoperativen Erholung und dem kürzeren Krankenhausaufenthalt der Patientinnen/Patienten [5]. Das sollte sich schon bald für alle minimalinvasiven Verfahren bestätigen. Auch hinsichtlich der (onkologischen) Langzeitergebnisse war die Laparoskopie nicht unterlegen [6].
Gagner und Pomp berichteten 1994 über die erste laparoskopische Pankreaskopfresektion [7]. Ebenfalls in den 1990er-Jahren wurden erste Leberresektionen publiziert [8]. Diese fanden jedoch initial nur geringe Akzeptanz. Die Einführung der Technik beschleunigte sich nach der Jahrtausendwende durch die Abhaltung mehrerer Konsensustreffen. Zudem gründete sich 2016 die International Laparoscopic Liver Society (ILLS) unter Beteiligung großer Zentren weltweit. Eine erste randomisiert-kontrollierte Studie zur laparoskopischen Resektion von kolorektalen Lebermetastasen erschien 2018 (OSLO-COMET) und bestätigte die bereits zuvor bekannten Vorteile des minimalinvasiven Verfahrens auf höchstem Evidenzniveau [9] (W Abb. 1). Im Folgejahr gelang dies auch für die laparoskopische distale Pankreasresektion mit der LEOPARD-Studie [10].
Parallel zur Einführung der Laparoskopie in der Leber- und Pankreaschirurgie wurden die neuen robotischen Operationssysteme vorgestellt
Sie wurden zunächst vorrangig in der Urologie und Viszeralchirurgie eingesetzt. Himpens et al. führten 1997 die erste robotisch-assistierte Cholezystektomie durch [11]. Eine Dekade später wurden auch Leberresektionen publiziert [12]. In der Pankreaschirurgie fand die neue Technik 2003 mit einer distalen Resektion erstmals Anwendung [13]. Die Sicherheit und technische Durchführbarkeit wurden seither in zahlreichen Arbeiten belegt. Aktuelle Studien konzentrieren sich daher auf den Vergleich der beiden minimalinvasiven Techniken. Dabei soll in multizentrischen Analysen von Patientenkollektiven aus großen Zentren wie der Medizinischen Hochschule Hannover herausgearbeitet werden, mit welchen Indikationen beide Verfahren am besten eingesetzt werden können.
Robotische Chirurgiesysteme sollen die genannten Limitationen der klassischen Laparoskopie überwinden helfen. Es handelt sich um Manipulatoren, die Steuerungsbefehle des Operateurs mit Hilfe von Getrieben und Gelenken in Instrumentenbewegungen umsetzen. So sollen die Freiheitsgrade der offenen Chirurgie mit den Vorteilen der konventionellen, minimalinvasiven Chirurgie kombiniert werden. Zu autonomen Bewegungen sind die Systeme bis dato nicht befähigt. Als weitere Vorteile der Robotik werden die 3D-Sicht an der Chirurgenkonsole, die bis zu zehnfache Vergrößerung von Strukturen und die Möglichkeit zur vollständigen Integration von Sonographie und Fluoreszenzbildgebung [14] in das System angesehen. Durch die in der aktuellen Generation bis zu vier möglichen Arme kann mit den Systemen selbst eine statische Exposition ohne Einsatz der menschlichen Assistenz vorgenommen werden.
Welche Robotik-Systeme es aktuell gibt
Die derzeit am Markt verfügbaren Systeme sind aus drei wesentlichen Komponenten aufgebaut: Die Chirurgin/der Chirurg arbeitet in der Regel unsteril an einer Konsole und steuert von hier aus einen oder mehrere Roboterarme, die gemeinsam oder einzeln an einem Gerätewagen entspringen (Abb. 2). Zentrale Einheit ist ein der Laparoskopie vergleichbarer Videoturm, der die zusätzlichen Rechnereinheiten der Robotik integriert. Da die Operateurin/der Operateur unsteril agiert, erfordern die Systeme eine steril am Tisch befindliche Assistenz sowie eine Pflegekraft, welche gemeinsam Instrumentenwechsel vollziehen, ggf. mit laparoskopischen Instrumenten assistieren oder bei schwerwiegenden Zwischenfällen die Konversion einleiten.
Von den verschiedenen Systemen aus der Anfangszeit der Robotik hat sich das „da Vinci-System“ der Fa. Intuitive Surgical durchgesetzt. Dieses erhielt seine CE-Zertifizierung in Europa 1999. Das System wird aus der Urologie kommend mittlerweile auch in allen Bereichen der Viszeralchirurgie eingesetzt [12]. Technisch stellt das System heute den Standard robotischer OP-Systeme dar. In der aktuellen vierten Gerätegeneration besteht es aus einer Chirurgenkonsole, die unsteril im Sitzen betrieben wird, einem Prozessorturm sowie dem Gerätewagen „Beam“ mit vier steril beziehbaren Auslegern. Das System erlaubt das parallele händische Einbringen von Instrumenten wie einem Ultraschallkopf oder einer Clipzange via klassischer laparoskopischer Ports.
Gegenwärtig sind weitere Systeme am Markt erhältlich oder stehen kurz vor Markteintritt: Das „Versius-System“ der Fa. CMR Surgical erlangte seine CE-Zertifizierung 2019. Es weist einzelne Manipulatoreinheiten auf. Mit dem jungen System wurden bisher außer Cholezystektomien keine Erfahrungen aus dem Bereich der hepatobiliären oder Pankreaschirurgie publiziert. Einen möglichst kostensparenden Ansatz verfolgt die Fa. Senhance mit ihrem „Surgical System“. Dieses ermöglicht die robotische Manipulation unter Einsatz konventioneller wiederverwendbarer Instrumente. Zudem ermöglicht das System die Kameraführung mittels Infrarot-Eyetracking, wie dies bereits früher mit Kameraführungsarmen möglich war. Außerdem wird vom Hersteller ein haptisches Feedback beworben. Auch mit diesem recht neuen System sind noch keine Erfahrungen in der hepatobiliären Chirurgie berichtet.
Auch die Fa. Medtronic bietet mit dem „Hugo RAS“ ein eigenes robotisches Chirurgiesystem an. Es weist ebenfalls einen modularen Aufbau auf. Die CE-Zertifizierung ist im europäischen Raum im Jahr 2021 für gynäkologische und urologische Operationen erteilt worden. Es wurden außerdem bereits Fallserien aus der Kolonchirurgie publiziert [15], so dass eine Erweiterung des Indikationsbereichs auch für dieses System zeitnah zu erwarten ist..