CME-Fortbildung aus CHAZ 6-2017
Yama Kamawal, Peter Raab, Christian Konrads
Infiltrationen beim lumbalen Rückenschmerz
Die Zahl der Patienten mit Rückenschmerzen nimmt in allgemeinärztlichen und orthopädischen Praxen sowie in schmerztherapeutischen Institutionen zu. Der Anteil dieser Patientengruppe liegt zwischen 25 und 50 Prozent aller Fälle. Die volkswirtschaftliche Bedeutung ist immens. Direkte und indirekte Krankheitskosten betrugen im Jahr 2006 beispielsweise 15 Milliarden Euro [16]. Ungefähr 80 bis 85 Prozent der Bevölkerung leiden im Verlauf ihres Lebens an Rückenschmerzen. Bei zehn bis 15 Prozent kommt es zu einer Chronifizierung [13, 32]. An schmerzhaften degenerativen Veränderungen an der Lendenwirbelsäule, mit oder ohne Ausstrahlung ins Bein, leiden am häufigsten Menschen mittleren Alters zwischen 30 und 50 Jahren, wobei die Zahl der unter 30-Jährigen zunimmt [23].
Eine Ischialgie kann begleitend oder auch als selbständiges vertebragenes Symptom vorliegen
Der Rückenschmerz kann mit oder ohne begleitenden Beinschmerz auftreten. Dementsprechend ist auch die Genese der Rückenschmerzen vielfältig und muss klar definiert werden. Unter Rückenschmerzen werden allgemein akute, rezidivierende oder chronische schmerzhafte Zustände des gesamten Rückens zusammengefasst. Der aktuell häufig verwendete Terminus „low back pain“ beschreibt die Beschwerden und Schmerzen im Bereich des unteren Rippenbogens bis zu den Glutealfalten. Hauptsächliche Ursachen des Rückenschmerzes sind die Facettengelenkarthrose und die Osteochondrose. Letztere ist eine degenerative Pathologie der Bandscheibe und der Wirbelendplatten. Ferner können Schädigungen der Bandscheibenintegrität, wie beispielsweise eine Läsion des Anulus fibrosus oder ein Bandscheibenprolaps, Rückenschmerzen verursachen.
Zur Thematik des lumbalen Rückenschmerzes gehört auch die Arthralgie des Sakroiliakalgelenks (SIG). Diese kann wiederum als eigenständiges Krankheitsbild oder als Begleiterscheinung bei strukturellen Veränderungen der Lendenwirbelsäule (LWS) oder des SIG selbst auftreten, typischerweise im Rahmen einer Übergangsstörung. Ein Beispiel hierfür ist eine Neoarthrose zwischen einem vergrößerten Querfortsatz des untersten freien Wirbelkörpers und dem Sakrum. Eine Ischialgie kann begleitend oder auch als selbständiges vertebragenes Symptom vorliegen. Sie wird durch eine strukturelle Beeinträchtigung der entsprechenden Nervenwurzel oder des Duraschlauchs verursacht. Hier können Spinalkanalstenosen, Bandscheibenvorwölbungen oder -vorfälle, degenerative Prozesse oder Segmentinstabilitäten vorliegen. Durch die Schmerzzustände sind die Patienten in ihrer Mobilität stark eingeschränkt.
Die Injektionstherapie ist eine risikoarme, minimal-invasive Form der Behandlung
Man kann zwischen unspezifischen und spezifischen Rückenschmerzen unterscheiden. Liegen eindeutige Ursachen wie etwa Frakturen, Tumoren, entzündlich rheumatische Erkrankungen, infektiöse Prozesse oder Bandscheibenpathologien vor, so spricht man von spezifischen Rückenschmerzen. In 85 Prozent der Fälle findet man keine eindeutige somatische Schmerzursache. Dann spricht man von unspezifischen Rückenschmerzen, wenn diese über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten persistieren oder rezidivieren [13]. Die International Association for the Study of Pain (IASP) definierte 1986 Schmerzen ab einer Dauer von sechs Monaten als chronisch. In der evidenzbasierten Leitlinie Kreuzschmerz von 2003 wurden akute Rückenschmerzen beschrieben als erstmalig auftretend nach mindestens einem halben Jahr Beschwerdefreiheit und höchstens drei Monate anhaltend. Von subakuten Rückenschmerzen spricht man bei einer Dauer von über sechs Wochen. Länger als drei Monate andauernde Rückenschmerzen werden als chronisch bezeichnet. Sie können in ihrer Intensität unterschiedlich ausgeprägt sein [16].
Im Rahmen diagnostischer und minimal-invasiv therapeutischer Maßnahmen stehen Infiltrationen der Wirbelsäulenstrukturen zur Verfügung. Wenn die Schmerzen des Patienten nicht allein mit Physiotherapie und Medikamenten behandelt werden können, kann zusätzlich eine Injektionstherapie hilfreich sein. Diese Therapieoption wird bei radikulären lumbalen Syndromen als periradikuläre Injektionstherapie auch in den Leitlinien empfohlen. Es handelt sich hierbei um eine risikoarme, minimal-invasive Form der Behandlung [3, 12, 14, 22].