CME-Fortbildung aus CHAZ 6-2019
Tim Sandhaus, Anja Lübke, Thorben Möller, Jan Hendrik Egberts, Matthias Steinert
Roboter-assistierte Thoraxchirurgie
Eine weitere endoskopische Operationsmöglichkeit
In den frühen 2000ern etablierten sich Roboter-assistierte Systeme auch in der Thoraxchirurgie. Die erste Beschreibung einer Serie von thoraxchirurgischen Eingriffen erfolgte 2002 durch Melfi et al. [11]. In der Arbeit wird der Einsatz mit einem Roboter-assistierten System in 12 Fällen beschrieben und die prinzipielle Durchführbarkeit der Roboter-assistierten Chirurgie in der allgemeinen Thoraxchirurgie gezeigt. Der Einsatz eines Roboter-Systems im Fachbereich Thoraxchirurgie kann auf verschiedene Art und Weise erfolgen. Ähnlich der VATS gibt es auch bei der RATS verschiedene Möglichkeiten bei der Wahl der Zugangswege. Hierbei unterscheidet man vornehmlich zwischen dem Drei- und dem Vier-Arm-Zugang. Dabei kann die Operation zusätzlich mit Kohlenstoffdioxid-Insufflation erfolgen, womit eine verbesserte Sicht auf das Operationsgebiet sowie ein reduziertes Verletzungsrisiko des Diaphragmas erreicht werden können [4]. Eine Sonderstellung beim Roboter-assistierten Operieren nimmt die Hybrid-Technik ein, bei der das robotische System insbesondere für die Lymphknoten- und Gefäßdissektion genutzt, die Lobektomie aber Video-assistiert durchgeführt wird [7]. W Abbildung 1 veranschaulicht die aktuelle Lage.
Ein Konvertieren von einer RATS in eine VATS ist beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen nicht möglich
Im Vergleich zur konventionellen Video-assistierten Thorakoskopie geht die die Roboter-assistierte Chirurgie mit deutlichen Vorteilen einher, wobei insbesondere folgende zu nennen sind:
- verbessertes ergonomisches Arbeiten des Konsolenchirurgen
- 3D-Bildgebung mit Selbstführung der Kamera
- Optimierung der Freiheitsgrade im Instrument
- Reduktion des physiologischen Tremors und des Hebeleffektes
- Minimierung des Bewegungsausmaßes bei der Präparation
- Synchronisation von Handbewegungen auf das Instrumentarium [12]
- die mikroskopische Sicht im Situs bewirkt die Optimierung der thorakalen Operation [9]
- Umsetzung der Haptik in eine „optische Haptik“ für den Konsolenchirurgen (nach Steinert/Egberts)
Insbesondere die Vorteile (Nr. 3–6), die durch das Instrumentarium erreicht werden, vermindern intraoperativ die Rate an Komplikationen, die zu einer Konvertierung des Verfahrens in eine offene Thorakotomie führen würden [10, 11]. Ein Konvertieren von einer RATS in eine VATS ist beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen nicht möglich. Dadurch gelten – analog zur VATS – auch bei der RATS hohe technische Ansprüche an den Assistenten, um intraoperativ Komplikationen zu vermeiden. Trotz der Vorteile, die die Roboter-assistierte Thorakoskopie mit sich bringt, nimmt diese in Deutschland an universitären und nichtuniversitären thoraxchirurgischen Abteilungen nach wie vor eine Sonderstellung ein (Daten der AG RATS der DGT). Aufgrund des zurückhaltenden Einsatzes gehört diese Übersicht zu den wenigen Arbeiten zum Thema Roboter-assistierte Thorakoskopie in Deutschland. Die präsentierten Ergebnisse sollen zum wachsenden Pool an Publikationen und Studien beitragen, so dass in der Zusammenschau die Anwendung optimiert und eine weitere Adaption des Systems für die Zukunft erreicht werden kann.
Der künstlich erzeugte Pneumothorax soll eine verbesserte Übersicht in der Thoraxhöhle schaffen
Der Patient befindet sich entsprechend der Art des Eingriffs in Links- oder Rechtsseitenlage und wird über einen Doppellumen-Tubus beatmet. Eine Bronchusblockade zur Einlungen-Ventilation ist obsolet. Dieses Verfahren hat sich als nicht sicher erwiesen, da eine stabile Lage der Blockade während der Operation nicht garantiert werden kann. Die Anlage des ersten Ports, des Assistenten-Port, erfolgt blind auf Höhe des 8. ICR anterolateral über eine zwei Zentimeter breite Inzision. Der Zugang wird über einen Hautschnitt mit einem Skalpell und dem sich anschließenden vorsichtigen Einbringen des Obturators geschaffen. Dieser Port dient zum Einbringen der thorakoskopischen Kamera sowie zur Anlage eines Pneumothorax mittels CO2. Der künstlich erzeugte Pneumothorax soll eine verbesserte Übersicht in der Thoraxhöhle schaffen. Der genutzte In-flow-Druck beträgt fünf mmHg oder fünf Liter pro Minute Insufflation. Beim Einbringen des Gases ist eine enge Rücksprache mit der Anästhesie erforderlich, um mediastinale Affektionen, die eine Hypotonie oder eine Tachykardie auslösen können, frühzeitig erkennen und therapieren zu können.
In Abhängigkeit von der Topographie des Brustkorbes werden die Anlagen weiterer Ports (Kamera-Port und Roboter-Ports) geplant. Zu diesen anatomischen Landmarken gehören das Schulterblatt, das Zwerchfell, die Lokalisation der Rippen, die Lage der Mamillen, der Musculus serratus anterior, sowie der Musculus latissimus dorsi. Unter thorakoskopischer Sicht erfolgt nun die Anlage der weiteren Ports. Dazu wird entsprechend der Patientenlage der Kamera-Port des Robotersystems oberhalb der sechsten Rippe im 5. ICR (links) oder oberhalb der fünften Rippe im 4. ICR (rechts) über eine zwölf Millimeter breite Inzision angelegt. Die Kamera kann in verscheiden Varianten genutzt werden, eine 0-Grad-Optik oder eine 30 Grad gewinkelt Kamera sind verfügbar.
Zwei weitere Portinzisionen für das Einbringen der Roboterarme werden anschließend unter thorakoskopischer Sicht posterior sowie anterior des Kamera-Ports im gleichen Interkostalraum geplant (Abb. 2). Sie dienen dem Zugang der Operationsarme des Robotersystems. Die Anlage des Ports für den ersten Roboterarm erfolgt anterolateral über eine acht Millimeter breite Inzision. Der Port für den zweiten Roboterarm erfolgt ebenfalls über eine acht Millimeter breite Inzision posterior des Angulus inferior der Skapula. Um eine Kollision der Roboterarme intraoperativ zu vermeiden, ist bei der Anlage der Ports darauf zu achten, dass diese in einem Abstand von mindestens acht Zentimeter liegen. In die Inzisionen werden im Anschluss die Trokare eingesetzt, über die im weiteren Verlauf die Instrumente in den Operationssitus eingebracht werden können. Die Anlage aller Ports wird folglich auch als Port-Platzierungszeit bezeichnet. Mit der Entwicklung neuer robotischer Systeme kann diese Applikation angepasst werden [5, 6].
Nach Anlage aller Ports wird der Roboter angedockt. Unter Kamerasicht erfolgt das Einbringen der robotischen Instrumente über den anterioren und posterioren Port (Abb. 3). Diese Zeit wird im Weiteren auch als Andockzeit bezeichnet. Als Konsolenzeit wird die Zeit bezeichnet, die der Chirurg über die Konsole operiert, währenddessen sich die Schnitt-Naht-Zeit auf die Zeit bezieht, die sich über die gesamte Operation erstreckt.
Target RATS: Eine Anpassung der Zugangswege erfolgt insbesondere dann, wenn es sich um über- oder unterdurchschnittlich große Patienten handelt
Bei einer Target RATS (zielführende Roboter-assistierte Thorakoskopie) werden die Zugangswege entsprechend der Lokalisation des Operationsgebietes und der Anatomie des Patienten angepasst. Dabei werden die Zugangswege entsprechend den geläufigen Portplatzierungen modifiziert. So wird bei einer Operation im Bereich der Lungenspitze der Zugang – im Vergleich zur herkömmlichen Platzierung – ein ICR höher gewählt. Ebenso wird der Port ein ICR tiefer gewählt, wenn sich der Operationsbereich beispielsweise an der Lungenbasis befindet. Außerdem findet eine Adaption der Portplatzierung in Abhängigkeit vom Körperbau des Patienten statt. Eine Anpassung der Zugangswege erfolgt insbesondere dann, wenn es sich um über- oder unterdurchschnittlich große Patienten handelt. Mit der Körpergröße des Patienten variiert auch die Größe der Lunge, so dass eine Modifizierung der Zugangswege erforderlich wird, um das Operationsgebiet bestmöglich zu erreichen. Die jeweiligen Zugangswege werden auch wieder in Abhängigkeit zu den anatomischen Landmarken gesetzt, um die Verletzung umliegender Strukturen zu vermeiden.