CME-Fortbildung aus CHAZ 6/2021
Mirjam Thielen, Martin Aman, Ulrich Kneser, Leila Harhaus
Spastik an der oberen Extremität – Neues in der operativen Therapie
Die Spastik stellt eine der führenden Ursachen für eine gestörte Bewegungskontrolle und Funktionseinschränkung im Bereich der oberen Extremitäten dar. Betroffen sind insbesondere Patienten mit bilateraler und unilateraler spastischer infantiler Zerebralparese (ICP), Patienten nach Hirnblutungen, Patienten nach Schlaganfall und Patienten mit spastischer Tetraparese bei hohem Querschnittsyndrom [1, 2]. Die Spastik ist definiert als ein geschwindigkeitsabhängig gesteigerter Dehnungswiderstand der Muskulatur, der mit einem erhöhten Muskeltonus einhergeht. Im Bereich der oberen Extremität sind die häufigsten spastischen Muster eine Schulteradduktion, Schulterinnenrotation, Ellenbogenflexion, Unterarmpronation, Handgelenkflexion und -ulnardeviation, eine „thumb-in-palm“-Deformität, Clenched-Fist-Deformität, sowie Schwanenhalsdeformitäten der Finger bei Intrinsic-Plus-Syndrom. Unbehandelt führt die Spastik zu Muskel- und später Gelenkkontrakturen und damit zu einem progredienten Funktionsverlust der oberen Extremität, von erheblichen Pflegeproblemen begleitet [1, 3, 4].
Die Therapie muss individuell an die Grunderkrankung, das vorliegende Spastik-Muster und bereits vorhandene Kontrakturen unter Berücksichtigung des jeweiligen Funktionsniveaus angepasst werden. Die Ziele der Therapie reichen stadienabhängig von Schmerzfreiheit, über Verbesserung der Pflege bis zu hin zur Verbesserung der Grob- und Feinmotorik.
Die Therapie muss individualisiert und bedürfnisorientiert geplant werden
Körperliche Untersuchung und Bewegungsanalyse: Um den individuellen Therapieplan festzulegen, sind eine – optimalerweise mehrfach durchgeführte – körperliche Untersuchung in einer entspannten Atmosphäre sowie ein ausführliches Gespräch über die individuellen Bedürfnisse, Möglichkeiten und Ziele der Therapie essentiell.
Bei der Untersuchung der Patienten ist zu beachten, dass das Ausmaß der aktuellen Spastik einen Momenteindruck darstellt, der von taktilen, mechanischen, akustischen, thermischen Reizen, aber auch Schmerzen sowie psychischen Faktoren abhängig ist und entsprechend in einer Untersuchungssituation an sich verstärkt werden kann. In der klinischen Untersuchung werden das aktive und passive Bewegungsausmaß aller Gelenke sowie Muskel- und Gelenkkontrakturen der oberen Extremität erfasst. Die Muskelkraft der einzelnen Muskelgruppen wird als Kraftgrad nach Janda erfasst. Im Bereich der Hand ist eine Differenzierung zwischen einer Spastik der intrinsischen und einer extrinsischen Muskulatur für die möglichen Therapieschritte notwendig. Der Muskeltonus sowie das Ausmaß der Spastik werden mit der modifizierten Ashworth-Skala und modifizierte Tardieu-Skala erfasst (W Tabelle 1).
Die körperliche Untersuchung sollte in einer entspannten Atmosphäre erfolgen, wiederholt und durch eine 3D-Bewegungsanalyse mit Oberflächen-EMG ergänzt werden
Als objektives Diagnostikum ist vor Therapiebeginn eine instrumentierte 3D-Bewegungsanalyse der oberen Extremität sehr empfehlenswert. Dabei werden Infrarotlicht-reflektierende Marker auf bestimmte anatomische Landmarken am Körper aufgeklebt, und deren Reflexion von Infrarotlicht aussendenden Kameras wieder aufgezeichnet. Mit einem biomechanischen Modell (beispielsweise das U.L.E.M.A.-Modell [5]) können dann zu jedem Zeitpunkt der Bewegung die Gelenkwinkel (Kinematik) berechnet werden. Zusätzlich werden auf die betroffenen sowie die jeweils antagonistischen Muskelgruppen EMG-Elektroden zur Aufzeichnung eines Oberflächen-EMG platziert. Die Patienten werden aufgefordert, sowohl gerichtete Gelenkbewegungen, als auch bestimmte Alltags- und Greifbewegungen durchzuführen. Dies ermöglicht eine objektive Erfassung der Funktionsdefizite, der Willkürkontrolle sowie einer veränderten Aktivierung der betroffenen Muskelgruppen (spastische Dauerkontraktion versus phasische zielgerichtete Aktivierung). Zur Objektivierung der Spastik werden die zu testenden Muskelgruppen langsam, mittelschnell und schnell gedehnt. Dabei werden das Oberflächen-EMG der zu testenden und deren antagonistischen Muskeln, Gelenkwinkel und -geschwindigkeit synchronisiert erfasst. Insbesondere bei bereits fortgeschrittenen Kontrakturen oder Spastik in beiden antagonistischen Muskelgruppen ist diese objektive Spastikerfassung der subjektiven Spastiktestung mittels Ashworth- und Tardieu-Skala überlegen. Röntgenbilder sollten von den betroffenen Gelenken angefertigt werden, um mögliche heterotope Ossifikationen, knöcherne Deformitäten und Arthrosen zu erkennen.