CME-Fortbildung aus CHAZ 7+8-2017
Christian Eckmann
Antibiotische Therapie durch resistente Erreger verursachter intraabdomineller Infektionen
Nationale und internationale Datenbanken zeigen, dass fast 30 Prozent aller Fälle eines septischen Schocks sich auf IAI zurückführen lassen [2, 14, 21]. Fast 90 Prozent aller intraabdominellen Infektionen bedürfen primär einer chirurgischen Herdsanierung (z.B. Appendektomie bei perforierter Appendizitis) sowie einer adäquaten kalkulierten antimikrobiellen Therapie. Von der Systematik her lassen sich drei verschiedene Formen der Peritonitis differenzieren, die sich kausal pathogenetisch, hinsichtlich des Erregerspektrums und der chirurgischen sowie antimikrobiellen Therapie substantiell unterscheiden [20, 32].
Primäre Peritonitis Die primäre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur etwa ein Prozent aller Peritonitisfälle. Beim Erwachsenen sind vorwiegend Patienten mit Aszites bei Leberzirrhose (ca. 70%) oder einer reduzierten Abwehrlage aus anderer Ursache (ca. 30%) betroffen. Da die Erkrankungsgruppe, zu der auch die CAPD-Peritonitis zählt, überwiegend nicht in operativen Einheiten behandelt wird, wird hier auf weiterführende Literatur verwiesen [6].
Sekundäre Peritonitis Die sekundäre Peritonitis, bei der eine Perforation des Gastrointestinaltrakts vorliegt, ist mit etwa 80 bis 90 Prozent aller Peritonitiden die mit Abstand häufigste IAI. Definitionsgemäß muss eine chirurgische Herdsanierung oder eine interventionelle Fokuskontrolle – beispielsweise die Drainage eines Abszesses – stattfinden. Im Sinne eines Drei-Säulen-Modells ist bei diffuser Peritonitis eine chirurgische, antimikrobielle und intensivmedizinische Therapie erforderlich [9, 10, 33]. Die sekundäre Peritonitis kann differenziert werden in eine ambulant erworbene und eine postoperative Form.
Ambulant erworbene sekundäre Peritonitis Bei der ambulant erworbenen sekundären Peritonitis liegt meist eine Mischinfektion vor. Das Erregerspektrum entstammt der Flora des Magen-Darm-Trakts und ist abhängig von der Pathogenese und der Lokalisation der Perforation bzw. Leckage. Leiterreger sind Escherichia coli, Bacteroides fragilis und Enterokokken. Resistente Spezies müssen nur bei ambulant antibiotisch vorbehandelten Patienten oder bei einem Risikoprofil in der Initialtherapie berücksichtigt werden [5].
Postoperative, posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis Die postoperative Peritonitis ist eine nosokomial erworbene sekundäre Peritonitisform, etwa eine Anastomoseninsuffizienz nach anteriorer Rektumresektion. Bei der postoperativen Peritonitis liegt im Gegensatz zur tertiären Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell (z.B. Endo-VAC-Einlage in die Insuffizienzhöhle) behandlungsbedürftiges Krankheitsbild vor [20, 32]. Die meisten Patienten sind zum Zeitpunkt der Erkrankung bereits antibiotisch vorbehandelt. Daher zeichnet sich die postoperative Peritonitis durch ein selektioniertes Erregerspektrum mit Enterokokken (inklusive Vancomycin-resistenter Enterokokken-Spezies, VRE), gramnegativen Problemerregern (Extended spectrum Betalaktamase (ESBL)-Bildner) und selten auch Pilzen aus [9, 11, 30].
Die Indikation und Durchführung einer antimykotischen Therapie der nosokomialen Peritonitisformen bedarf einer separaten Betrachtung. Der vorliegende Beitrag fokussiert sich ausschließlich auf bakterielle Infektionen der Abdominalhöhle. Es wird auf weiterführende Literatur verwiesen [4, 10, 22].
Tertiäre Peritonitis Bei der tertiären Peritonitis persistiert die Infektion der Abdominalhöhle ohne chirurgisch sanierbaren Fokus, nachdem zuvor die chirurgische Herdsanierung einer sekundären Peritonitis abgeschlossen worden ist. Die Übergänge zur sekundären Peritonitis können fließend sein. In diagnostisch unsicheren Situationen muss durch eine Relaparotomie bewiesen werden, dass kein chirurgisch behandlungsbedürftiger Fokus vorliegt. Meist handelt es sich um gering virulente Erreger, die wegen der dauerhaften Immunsuppression des betroffenen Patienten zu einer anhaltenden Infektion führen. Es finden sich häufig Enterokokken inkl. VRE, Staphylokokken inkl. MRSA, Enterobacteriaceae (ESBL) und Anaerobier. Hier werden häufig auch Pseudomonaden und Candida spp. nachgewiesen [11, 12, 30].
Nach Angaben des ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) sind multiresistente Erreger in Europa insgesamt verantwortlich für 25000 Todesfälle/Jahr. Sie führen zu einer Verlängerung der Hospitalisierungsdauer um 2,5 Millionen (!) Tage und verursachen jährliche Zusatzkosten von über 1,5 Milliarden Euro [27]. Multiresistente Erreger (MRE) werden damit zu einem immer größeren Problem des Gesundheitswesens. Fatal ist, dass gerade bei Infektionen, die durch resistente Erreger hervorgerufen werden, besonders häufig eine fehlerhafte initiale Therapie eingeleitet wird [15].
Eine Übersicht über resistente Erreger und ihre Häufigkeit bei intraabdominellen Infektionen, die zugleich als Entscheidungsmatrix für eine empirische Therapie genutzt werden kann, gibt Tabelle 2 [11]. Folgende resistente Erreger bedürfen wegen ihrer besonderen Bedeutung einer gesonderten Betrachtung:
> Grampositive Erreger: Enterokokken einschließlich Vancomycin-resistente Stämme (VRE) Enterokokken der Spezies Enterococcus faecalis und Enterococcus faecium sind wichtige Erreger nosokomialer Infektionen. Sie stehen in Deutschland hinsichtlich ihrer Häufigkeit an dritter Stelle [27, 28]. Von den beiden klinisch bedeutsamen Enterokokken-Spezies verfügt E. faecium über ein breiteres Spektrum an intrinsischen und erworbenen Antibiotikaresistenzen und erlangt dadurch zunehmende Bedeutung als Erreger von nosokomialen Infektionen bei immunsupprimierten und intensivmedizinisch versorgten multimorbiden Patienten [8–13, 30]. Insbesondere bei Patienten mit postoperativer Peritonitis, tertiärer Peritonitis, schwerer abdomineller Sepsis sowie Antibiotika-Vorbehandlung oder bei Endokarditis-gefährdeten Patienten (Peritonitis und Herzklappenersatz) sollten Enterokokken-wirksame Antibiotika eingesetzt werden [5, 9, 30]. Im europäischen Vergleich hat Deutschland einen der höchsten Anteile an Vancomycin-resistenten Enterokokken [28]. Nur wenige Antibiotika sind dann noch gegenüber E. faecium wirksam, nämlich Tigecyclin, Linezolid und z.T. auch Daptomycin.
> Multiresistente Enterobacteriaceae: ESBL und Carbapenemasen (3MRGN und 4MRGN) Die Resistenzsituation bei multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN) stellt sich derzeit kritischer denn je dar. Diese werden seit 2012 in Deutschland durch Definition des RKI als 2MRGN, 3 MRGN und 4 MRGN bezeichnet. Ein Isolat mit Resistenz gegen drei der vier Gruppen wird als 3MRGN, eines mit Resistenz gegen alle vier Antibiotikagruppen entsprechend als 4MRGN bezeichnet.
Enterobacteriaceae, die Extended-Spektrum-Beta-Lactamasen (ESBL) bilden, können viele der zur kalkulierten Initialtherapie eingesetzten Standardantibiotika inaktivieren, so etwa Penicilline einschließlich Breitspektrumpenicilline mit Betalactamase-Inhibitor und Cephalosporine. Häufig findet sich eine Parallelresistenz gegenüber weiteren Antibiotikak lassen, insbesondere bei Fluorchinolonen und Aminoglykosiden [27].
Es ist davon auszugehen, dass es mittlerweile weltweit ein riesiges Reservoir an Personen gibt, die mit ESBL-bildenden Erregern kolonisiert sind [1] und dies kein rein nosokomiales Phänomen mehr ist. Erschwerend kommt hinzu, dass der Anteil ESBL-bildender Bakterien auch bei Tieren deutlich zunimmt und die Erreger auch auf Lebensmitteln und im Wasser nachgewiesen werden [16]. Derzeit beobachten wir einen Anstieg der ESBL-Prävalenz in Deutschland von 7,8 Prozent im Jahr 2004 auf 16,6 Prozent im Jahr 2011, mit steigender Tendenz [17] sowie der zunehmend häufigere Nachweis von Carbapenemasen auch in Deutschland [18, 27].