CME-Fortbildung aus CHAZ 7+8-2018
Jens Döffert
Regionalanästhesie bei ambulanten Patienten
Mehr als 50 Prozent aller Operationen in den USA werden als ambulante Eingriffe durchgeführt [1]. Regionalanästhesiologische Narkoseverfahren besitzen nachweislich Vorteile gegenüber einer reinen Vollnarkose in Bezug auf postoperative Analgesie, Übelkeit und Erbrechen, kardiopulmonale Stabilität und damit Entlassbarkeit [2, 3]. Trotzdem werden lediglich etwa 3,3 Prozent aller geeigneten Operationen in Regionalanästhesie durchgeführt [1]. Am häufigsten kommen periphere Regionalanästhesieverfahren beim ambulanten Patienten mit Schulter-Arthroskopien und Kreuzbandplastiken zur Anwendung [4]. Epidemiologische Daten existieren lediglich für die USA [1], können aber sicherlich auf die europäische Situation übertragen werden. Die Gründe für die geringe Akzeptanz der Regionalanästhesie beim ambulanten Patienten liegen sicherlich im zunehmenden Kostendruck und in der Unsicherheit der behandelnden Ärzte, ob die scheinbar aufwändigeren Verfahren in das ambulante operative Setting implementiert werden können.
Regionalanästhesieverfahren erfordern – wie auch Vollnarkosen – eine sorgfältige Risikoevaluation und Aufklärung des Patienten vor der OP
Neuere Untersuchungen konnten indes nachweisen, dass bei Implementierung der Regionalanästhesie in den Gesamtprozess der ambulanten Operation, Zeit und Kosten einzusparen sind [5]. Häufig wird in internationalen Arbeiten bei Verwendung regionalanästhesiologischer Verfahren die schnellere Entlassbarkeit aus dem Aufwachraum bis hin zum völligen Umgehen des Aufwachraumes nach der Operation beschrieben. Durch die Einführung des Ultraschalls im Bereich der Regionalanästhesie steigen Qualität und Geschwindigkeit der Anlage von (peripheren) Regionalanästhesien an [6]. Dadurch wird es deutlich einfacher, Regionalanästhesieverfahren in einen ambulanten operativen Workflow einzubinden. Regionalanästhesieverfahren erfordern – wie auch Vollnarkosen – eine sorgfältige Risikoevaluation und Aufklärung des Patienten vor der Operation. Jeder Patient, der ein regionalanästhesiologisches Verfahren erhält, muss zusätzlich über die Möglichkeit einer Vollnarkose mit ihren Risiken aufgeklärt werden. Antikoagulation und Blutgerinnungsstörungen müssen im Vorfeld abgeklärt und bei der Planung berücksichtigt werden. Vor allem bei neuroaxialen Verfahren wie der Spinalanästhesie oder bei Plexus-lumbalis-Blockaden (sog. Psoaskompartmentblockaden) gelten spezielle Grenzwerte und Sicherheitsabstände zur letzten Einnahme von Antikoagulanzien, die von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) erarbeitet worden sind und in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden [7]. Bei vorbestehenden Nervenschäden, wie zum Beispiel diabetischer Polyneuropathie, muss vom Anästhesisten eine sorgfältige Nutzen-Risikoabwägung mit dem Patienten durchgeführt werden [8]. Bei Eingriffen, die eine rasche postoperative neurologische Beurteilbarkeit erfordern, ist eine enge interkollegiale Absprache zwischen Operateur und Anästhesisten erforderlich. Patienten, die eine Regionalanästhesie erhalten haben, müssen postoperativ genauso kardiopulmonal überwacht werden, wie in den Empfehlungen der DGAI für Patienten nach Vollnarkose beschrieben wird [9]. Gerade Patienten nach neuroaxialen Regionalverfahren müssen bis zum Abklingen der Narkose überwacht werden. Ein gemäß den Vorgaben der Fachgesellschaft apparativ und personell ausgestatteter Narkosearbeitsplatz und Aufwachraum ist demnach unabdingbar [10]. Bei Regionalanästhesien müssen spezifische Hygienerichtlinien eingehalten werden. Gerade bei ultraschallgesteuerten Verfahren sind in der jüngeren Vergangenheit durch die DGAI und die DEGUM Richtlinien und Empfehlungen veröffentlicht worden, die unbedingt einzuhalten sind [11, 12].
Regionalanästhesiologische Verfahren bieten den großen Vorteil der deutlich besseren Analgesiequalität nach operativen Eingriffen, im Vergleich zu opiatgestützter postoperativer Analgesie. Gleichzeitig sind Übelkeit und Erbrechen, als einer der Hauptursachen für ungeplante stationäre Aufnahme nach ambulanten Eingriffen, wesentlich seltener [13]. Nach ambulanten Operationen in reiner Regionalanästhesie gelten jedoch dieselben Anforderungen an die Organisation des Entlassmanagement und der häuslichen Versorgung des Patienten, die vom Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA), der DGAI und dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) vereinbart wurden [14] (W Tabelle 1). Spezielle Scoring-Systeme, wie der modifizierte Aldrete-Score (W Tabelle 2) oder die WAKE-Kriterien sollten zum Einsatz kommen, um die Entlassbarkeit eines Patienten nach ambulanter Operation zu beurteilen [2].