CME-Fortbildung aus CHAZ 7+8-2019
Natalie Baldes, Servet Bölükbas, Daniel C. Christoph
Aktuelle multimodale Therapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms
Das Lungenkarzinom ist die dritthäufigste Krebserkrankung bei Frauen und die zweithäufigste bei Männern in Deutschland. Im Jahre 2015 starben in Deutschland 15 881 Frauen und 29 378 Männer an dieser Erkrankung [1]. Der Anteil des kleinzelligen Lungenkarzinoms (small cell lung cancer: SCLC) beträgt etwa zehn bis 16 Prozent aller Lungenkarzinome [2–4]. Mehr als die Hälfte aller Patienten hat bei der Erstdiagnose des SCLC bereits Fernmetastasen, bei diesen Patienten beträgt das mediane Überleben etwa neun bis zehn Monate [4], wenn diese mit einer Kombinations-Chemotherapie bestehend aus einem Platinderivat und Etoposid behandelt werden können [5].
Die therapeutischen Optionen bei Patienten mit SCLC hängen vom initialen Tumorstadium ab. Die Stadieneinteilung beim SCLC erfolgt in Analogie zur Stadieneinteilung des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom nach der TNM-Klassifikation der International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) bzw. Union for International Cancer Control (UICC). Das Staging-System der Veterans Administration Lung Cancer Study Group (VALG) mit Einteilung des SCLC nach limited disease (LD) und extensive disease (ED) gilt als obsolet und wird nicht mehr eingesetzt. Wir geben hier eine Übersicht über die Therapiestrategie sowie Neuerungen in der Therapie des SCLC.
Die Therapie des intraoperativ diagnostizierten, kleinzelligen Lungenkarzinoms
Die intraoperative Diagnose eines SCLC ist selten. Bei lediglich etwa neun Prozent aller Patienten wird die Diagnose im Stadium T1–2, N0–1 M0 gestellt [4]. Meistens handelt es sich hierbei um eine videoassistierte Thorakoskopie mit diagnostischer Resektion eines unklaren Rundherdes und intraoperativer Schnellschnittuntersuchung. In diesem Fall sollte bei funktioneller Operabilität eine Lobektomie sowie systematische Lymphknotendissektion durchgeführt werden. Darüber hinaus ist postoperativ eine adjuvante Chemotherapie mit Cisplatin und Etoposid (oder bei Kontraindikation für eine Cisplatin-Applikation eine Kombinationschemotherapie mit Carboplatin und Etoposid) sowie eine prophylaktische Ganzhirnradiatio indiziert. Beim postoperativen, pathologischen Nachweis einer hilären Lymphknotenmetastasierung sollte zusätzlich eine mediastinale Radiatio erwogen werden, diese ist ebenfalls im Falle einer inkompletten Resektion indiziert (Abb. 1) [6].
Die Therapie des präoperativ gesicherten, kleinzelligen Lungenkarzinoms im Stadium T1–2 N0–1 M0
Bei präoperativ gesichertem SCLC im Stadium T1-2 ohne Hinweis auf eine mediastinale Lymphknotenmetastasierung oder Fernmetastasierung ist im Falle einer funktionellen Operabilität eine Resektion mit präoperativer oder postoperativer Chemotherapie möglich. Bei der Kombinationschemotherapie ist der Einsatz von Cisplatin/Etoposid gegenüber Carboplatin/Etoposid zu bevorzugen. Darüber hinaus sollte eine prophylaktische Ganzhirnradiatio erfolgen und bei Nachweis einer mediastinalen Lymphknotenmetastasierung eine mediastinale Radiatio. Bei Nachweis einer hilären Lymphknotenmetastasierung oder einer inkompletten Resektion sollte eine mediastinale Radiatio in Abhängigkeit vom intraoperativen Befund individuell erwogen werden (W Abb. 2) [6, 7]. Zhao und Kollegen untersuchten in einer deskriptiven Studie 205 Fälle von Patienten mit einem resezierten SCLC. Hier zeigte sich ein ähnliches Fünfjahres-Überleben in den Stadien I und II (63,8 vs. 65,5 %), so dass hieraus die Schlussfolgerung erging, dass Patienten mit hilären Lymphknotenmetastasen beim SCLC ebenso von einer Resektion profitieren können wie Patienten ohne Lymphknotenmetastasen. Allerdings müssen diese Ergebnisse in einer randomisierten klinischen Studie validiert werden. Darüber hinaus hatten Patienten, deren Tumoren eine hohe Expression des programmed cell death receptor ligand 1 (PD-L1) aufwiesen, ein schlechteres medianes Gesamtüberleben, so dass die Immuntherapie eine mögliche Rolle bei der adjuvanten Therapie von Patienten mit reseziertem SCLC spielen könnte [8]. Allerdings liegen bisher keine Ergebnisse aus klinischen Studien mit adjuvanter PD-1- oder PD-L1-Blockade beim resezierten SCLC vor.
Eine PET-CT-Untersuchung ist bei frühen Stadien des SCLC und potentiell kurativem Therapiekonzept zur Ausbreitungsdiagnostik indiziert
Auf der anderen Seite untersuchen Yang et al. ein Patientenkollektiv mit SCLC und N1-Status, die entweder eine chirurgische Resektionsbehandlung gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie, oder aber eine kombinierte Radiochemotherapie erhielten [9]. In dieser Studie hatten die Patienten mit Resektionsbehandlung einen Überlebensvorteil im Sinne einer Zunahme des medianen Gesamtüberlebens (Hazard ratio 0,74; KI = 0,56–0,97) und Fünfjahres-Überleben (31,4 vs. 26,3 %; p = 0,03) Eine PET-CT-Untersuchung ist bei frühen Stadien des SCLC und potentiell kurativem Therapiekonzept zur Ausbreitungsdiagnostik indiziert. Bei gesichertem SCLC im Stadium T1–2 mit Hinweis auf mediastinale Lymphknotenmetastasierung ist eine kombinierte Chemo-/Radiotherapie (siehe folgender Abschnitt) die Therapie der Wahl. Bei Hinweisen auf eine ausschließlich hiläre Lymphknotenmetastasierung ist eine Fallbesprechung in einer interdisziplinären thoraxonkologischen Tumorkonferenz zu empfehlen, weil sowohl eine Resektion mit adjuvanter Chemotherapie und adjuvanter Radiatio als auch eine Induktionschemotherapie mit anschließender definitiver Chemo-/Radiotherapie geeignete, potentiell kurative Verfahren sind.
Abbildung 1_Therapie eines intraoperativ diagnostizierten, kleinzelligen Lungenkarzinoms