CME-Fortbildung aus CHAZ 7+8/2021
Emrullah Birgin, Nuh N. Rahbari, Christoph Reissfelder
Laparoskopische Chirurgie bei Leberzirrhose
Die Leberzirrhose ist ein irreversibler Folgezustand einer chronischen Leberschädigung. Die häufigsten Risikofaktoren in Deutschland sind die alkoholischen und nicht-alkoholischen Fettlebererkrankungen [1]. Aufgrund der rasant zunehmenden Koinzidenz von Typ-2 Diabetes, Adipositas, Insulinresistenz, arteriellem Hypertonus und nicht-alkoholischer Lebererkrankung ist zukünftig mit einer Zunahme der Leberzirrhose in der Bevölkerung zu rechnen [2]. Während andere Auslöser einer Zirrhose in den letzten Jahren rückläufig waren, nehmen nicht-alkoholische Lebererkrankungen global rasant zu und bilden bereits die zweithäufigste Indikation für eine Lebertransplantation in der USA [3].
Die Leberzirrhose ist eine Systemerkrankung
Die Leberzirrhose ist mit ihren Komplikationen und Komorbiditäten eine Systemerkrankung, die insbesondere bei operativen Verfahren perioperativ eine Herausforderung darstellt [4, 5]. Das Hauptanliegen für die Chirurgin/den Chirurgen ist bei einer Leberzirrhose die Koagulopathie. Durch Mangelernährung, Hypersplenismus, virale oder alkoholische Hepatitis liegen häufig eine Thrombozytopenie und Thrombopoetindefizienz vor [6]. Allerdings ist nicht automatisch die primäre Hämostase bei einer Leberzirrhose mit niedrigen Thrombozytenzahlen unter 100 000/µL kompromittiert [7]. Eine Thromboelastometrie und Fibrinogenbestimmung kann daher präoperativ zur Risikostratifizierung einer dekompensierten Leberzirrhose genutzt werden. Eine präoperative Substitution von Vitamin K und intraoperative Substitution von Thrombozyten- sowie Plasmakonzentraten, Fibrinogen und Tranexamsäure kann zur Optimierung erforderlich sein [8]. Grundsätzlich sollten elektive Eingriffe nur in kompensierten Stadien durchgeführt und geplant werden. Bei einem erhöhtem Pfortaderdruck sind hämodynamische Veränderungen im Sinne einer systemischen Vasodilatation und Volumenretention im Splanchnikusgebiet charakteristisch. Hierdurch verringert sich die kardiale Vorlast mit kompensatorischer Natrium- und Wasserretention über das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, was ein Nierenversagen verursachen kann [9]. Die Folge ist die Entwicklung von Aszites mit Hyponatriämie sowie Varizenbildung. Ferner sind Patienten mit einer Leberzirrhose durch eine Dysfunktion der angeborenen und erworbenen Immunität anfälliger für Infektionen [10]. 50 bis 90 Prozent der Betroffenen mit Leberzirrhose haben unzureichende metabolische Reserven für eine adäquate Immunantwort [11, 12]. Eine präoperative Optimierung des Ernährungszustandes mit hochkalorischer Ernährung und Vitaminsubstitution erscheint daher sinnvoll [13].
Eine perioperative Risikoabschätzung ist essenziell und prognostisch relevant
Die perioperative Mortalität abdominalchirurgischer Eingriffe (wie z. B. Cholezystektomie, kolorektale Chirurgie und Herniotomien) ist bei Vorliegen einer Leberzirrhose bis zu fünfmal höher im Vergleich zu Patienten ohne Leberzirrhose [14]. Gegenwärtig werden im klinischen Alltag der Schweregrad und die Prognose der Leberzirrhose am häufigsten mit der Child-Turcotte-Pugh-Klassifikation und dem Model of End-Stage Liver Disease (MELD)-Score abgebildet [14] (Tabellen 1, 2). Bei Elektiv- und Notfalleingriffen korreliert der Schweregrad einer Zirrhose mit der perioperativen Krankenhausmortalität und klinisch-relevanten Morbidität gemäß der Clavien-Dindo-Klassifikation >2 [15].
Demnach ist zur Risikostratifizierung die präoperative Evaluation der klinischen und laborchemischen Parameter essenziell, um eine akute Dekompensation zu detektieren, die medikamentöse Therapie anzupassen (z. B. Diuretika) oder einen elektiven Eingriff – wenn nötig – zu verschieben. Bei fortgeschrittener Leberzirrhose ist es umso wichtiger, präoperativ auf die Erwartungen der Patienten einzugehen und die Therapieoptionen kritisch gemeinsam abzuwägen [16]. Insbesondere muss über eine mögliche perioperative Verschlechterung der Leberfunktion, erhöhte postoperative Morbidität und einen verlängerten Krankenhausaufenthalt aufgeklärt werden. Die postoperative Mortalität hat sich in den letzten Jahren durch zunehmende Erfahrung in der operativen Behandlung von Zirrhosepatienten deutlich reduziert. Bei kleineren viszeralchirurgischen Eingriffen wie etwa der Cholezystektomie, Herniotomie oder Appendektomie ist die Mortalitätsrate vergleichbar zu Patienten ohne Zirrhose, wohingegen viszeralonkologische Eingriffe mit einer höheren Mortalitätsrate verbunden sind [17]. Bei der Auswahl der analgetischen Medikation sowie perioperativer Narkotika sind hepatotoxische Substanzen zu meiden bzw. die Dosis zu reduzieren. Weitere Besonderheiten liegen in einem engen Monitoring der perioperativen Flüssigkeitsbilanz, da eine Volumenüberladung schnell zu einer Elektrolytentgleisung mit Dekompensation führen kann. Neben Kristalloiden, Albuminsubstitution und einer Vasopressor-Therapie kommen hierbei regelmäßig perioperativ Blutprodukte zum Einsatz [18].
Die Rate an postoperativen Nachblutungen oder gastrointestinalen Blutungen (z.B. Varizenblutungen) sind bei Patienten mit Leberzirrhose deutlich erhöht. Weitere häufige Komplikationen sind postoperative Infektionen wie zum Beispiel Wundinfektionen, Pneumonie oder superinfizierter Aszites [19]. Aufgrund einer Malnutrition haben die Patienten vermehrt Wundheilungsstörungen. Insbesondere nach Leberresektionen bildet sich in den ersten sieben postoperativen Tagen vermehrt Aszites mit einem höheren Risiko eines Platzbauchs. Eine prophylaktische Drainage-Anlage wird jedoch kontrovers diskutiert und kann nicht routinemäßig empfohlen werden [20]. Das postoperative Leberversagen ist eine seltene, jedoch die gefährlichste Komplikation [21].