CME-Fortbildung aus CHAZ 7+8/2022
Robotik in der Thoraxchirurgie
Chirurgische und anästhesiologische Besonderheiten
Bastian Fakundiny, Thorsten Walles
Die minimalinvasive Chirurgie (MIC) wurde in den 90er Jahren in die Thoraxchirurgie eingeführt und entwickelt sich seither kontinuierlich weiter. Initial wurde sie vorwiegend für pleurale Prozeduren eingesetzt. In den 2000er Jahren begann die zunehmende Verbreitung der videoassistierten Thorakoskopie (VATS) für komplexere Prozeduren wie die VATS-Lobektomie [1–2]. Auch in vielen deutschen Kliniken konnte mit der VATS in den letzten Jahren erfolgreich ein minimalinvasives Operationsverfahren für die Behandlung von Lungen-, Mediastinal- und Ösophaguserkrankungen etabliert werden [3–5]. Durch die Reduktion des Operationstraumas hat sie neben den positiven Folgen für die individuellen Patienten auch einen positiven Effekt auf das Gesundheitssystem: Minimalinvasive Techniken verbessern die Patientenzufriedenheit und haben aufgrund verringerter pulmonaler Komplikationen einen direkten Einfluss auf die Morbidität und auf Krankenhausverweildauern [6].
Die positiven Effekte der MIC werden in der Klinik durch die Modifikation der prä-, peri- und postoperativen Abläufe sowie des anästhesiologischen Managements im Rahmen der ERAS-Empfehlungen weiter verstärkt. Hieraus resultierend kann die Rekonvaleszenz operierter thoraxchirurgischer Patientinnen/Patienten weiter verbessert werden (W Tabelle 1). ERAS-Protokolle führen durch die Optimierung der Behandlungsqualität zu einem relevant reduzierten Ressourcenbedarf an Krankenhaus- und Intensivstationsbetten [7, 8].
Ein wesentlicher Vorteil der RATS gegenüber der VATS ist die Unterstützung des Chirurgen durch das System bei komplexen minimalinvasiven Präparationen
Die Roboter-assistierte Thorakoskopie (RATS) kann als evolutionäre Weiterentwicklung der VATS angesehen werden und stellt eine innovative minimalinvasive Behandlungsalternative für thoraxchirurgische Patienten dar [9–13]. Ein wesentlicher Vorteil der RATS gegenüber der VATS ist die Unterstützung des Chirurgen durch das System bei komplexen minimalinvasiven Präparationen insbesondere in sensiblen und technisch schwierig erreichbaren anatomischen Regionen [14]. In der Folge hat die Anzahl von RATS-Prozeduren für onkologische und nicht-onkologische Lungenresektionen, Ösophagusresektionen und die Resektion von Mediastinaltumoren in den letzten Jahren stetig zugenommen [7, 15].
Die wissenschaftliche Literatur dokumentiert den technischen und chirurgischen Fortschritt der letzten Jahre und belegt in zahlreichen Fallstudien die chirurgische Sicherheit und die onkologische Gleichwertigkeit der RATS sowohl im Vergleich zur offenen Chirurgie als auch zur VATS [16, 17]. Möller und Ko-Autoren konnten in einer deutschlandweiten Erhebung eine Verdreifachung der RATS-Eingriffe zwischen 2015 und 2018 zeigen. Den größten Anteil an den Prozeduren hatten Lobektomien mit 47 Prozent, gefolgt von Thymektomien mit 19 Prozent und Keilresektionen mit 12 Prozent [9].
Ein in der Literatur häufig genanntes Kontra-Argument gegen die RATS-Chirurgie sind die dem System immanent höheren Behandlungskosten bei gleichzeitig fehlendem Nachweis einer Therapieverbesserung thoraxchirurgischer Eingriffe [9, 18–20]: So konnte für onkologische Lungenoperationen bisher lediglich eine Nicht-Unterlegenheit der RATS-OP gegenüber VATS-Operationen gezeigt werden. Ein klarer Vorteil der technisch aufwändigeren und kostenintensiveren RATS-Prozeduren ist weiterhin nicht belegt.
Aktuell sind die da Vinci-Systeme (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) die am meisten in der Thoraxchirurgie verwendeten Roboter-Operationsysteme. 2021 haben neue Roboter-Operationssysteme von unterschiedliche Herstellern die Zulassung für den deutschen Markt erhalten. Mit der zunehmenden Etablierung neuer Unternehmen auf dem Markt wird ein positiver Einfluss auf den Wettbewerb respektive auf die Kostenstruktur der Systeme erwartet (W Tabelle 2). Des Weiteren sind Roboterplattformen für uniportale robotische Chirurgie in der klinischen Erprobung [21, 22]. Eine zeitnahe Zulassung dieser Systeme für die RATS-Chirurgie ist indes nicht zu erwarten.
Technische Merkmale der RATS Chirurgie
Der Aufbau der unterschiedlichen Robotersysteme erlaubt eine gewisse Variabilität, wobei RATS-Prozeduren mit drei Roboterarmen, mit vier Roboterarmen oder als geplanter Hybrideingriff durchgeführt werden können. Bei letzterer Variante wird die Lymphknoten- und Gefäßdissektion Roboter-assistiert durchgeführt und die eigentliche Lobektomie erfolgt dann als VATS [23, 24]. Eine notfallmäßige Konversion von einer RATS auf eine VATS ist nicht sinnvoll möglich [24]. Im Notfall wird auf ein offenes Verfahren mit Thorakotomie konvertiert. Wie das Training des Operateurs an der Konsole und dem Training des Tischassistenten gehört auch das Team-Training im Falle einer Notfall-Konversion zu den obligaten Schulungen im Rahmen des Robotik-Programms. Die häufigste Ursache für Konversionen sind intraoperative Blutungen vor anatomischen Normvariationen, hiläre Verwachsungen, die Nicht-Auffindbarkeit von Tumoren und unvorhergesehene, fortgeschrittene Befunde.
Die optimale Visualisierung des Operationsgebietes und die verbesserte Beweglichkeit der Instrumente sind wesentliche Vorteile der RATS-Chirurgie [4, 5, 9–11]. Die Visualisierung wird unter anderem durch eine dreidimensionale Bildgebung erreicht, die je nach System mittels Binokular als Teil der Konsole oder mit Hilfe einer 3D-Brille erfolgt. Zudem wird die Kamera durch den Operateur selbst geführt, was insbesondere bei sensiblen Präparationsschritten den Abstimmungsbedarf im Team reduziert. Die verschiedenen Roboter-Operationsplattformen bieten jeweils Instrumente, die durch verschiedene Gelenke in mehreren Freiheitsgraden steuerbar sind und so mehr sowie komplexere Bewegungsmuster erlauben. Ein weiterer Unterschied des RATS-Systems zur VATS ist die standardmäßige Etablierung eines Kapnothorax durch Insufflation von CO2, was eine bessere Übersicht über den Situs ermöglicht. Die technischen Vorteile der Systeme führen zu einer steileren Lernkurve des Operateurs im Vergleich zur VATS, was durch etablierte Ausbildungsstrukturen an den Systemen zusätzlich gefördert wird. Hierzu gehören Software-Trainingsprogramme an der Konsole, mehrtägige Trainingseinheiten unter anderem auch an Versuchstieren und ein „Proctoring“-Programm, bei dem erfahrene Chirurgen den Lernprozess unterstützen. Die verkürzte Lernkurve für eine sichere Durchführung von RATS-Operationen (20 Eingriffe) im Vergleich zur VATS-Operationen (50 Eingriffe) ist in Studien belegt [25, 26].