CME-Fortbildung aus CHAZ 7+8/2023
Tomas Piler, Martin Schauer, Hans-Stefan Hofmann, Michael Ried
ERAS®-Empfehlungen in der Thoraxchirurgie
Durch den chirurgischen Eingriff ausgelöste Stressreaktionen mit ihrer systemischen neuroendokrinen Antwort, metabolischer Dysbalance und entzündlicher sowie immunologischer Reaktion haben einen entscheidenden Einfluss auf die Genesung von chirurgischen Patientinnen und Patienten [1]. Die ERAS®-Empfehlungen zielen bewusst auf die Grundursache dieser pathophysiologischen Reaktionen ab und reduzieren die operationsbedingte Homöostasestörung (Abb. 1). Dieser Ansatz ermöglicht die Aufrechterhaltung der physiologischen Funktionen und fördert hierdurch die zeitnahe Genesung der operierten Person [2].
Bereits vor einigen Jahren wurde in der Viszeralchirurgie das sogenannte Fast-Track als modernes perioperatives Management etabliert [4]. Der Begriff ERAS® (= enhanced recovery after surgery) wurde weiterhin durch die Chirurgen K. Fearon und
O. Ljungquist geprägt und wird durch die ERAS®-Society betreut [5]. Das Ziel dieses multimodalen Konzepts ist die interdisziplinäre Begleitung der chirurgischen Patientinnen/Patienten während der gesamten perioperativen Phase beginnend mit Aufnahme bis hin zu Entlassung mit Adressierung der wichtigsten Behandlungsschritte mit evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen [6]. Durch diese Maßnahmen und eine entsprechend den Empfehlungen standardisierte Behandlung sollen neben einem verbesserten klinischen Outcome vor allem auch eine Verkürzung des Krankenhausaufenthalts und bestenfalls eine Reduktion der Kosten ermöglicht werden [7]. Die zusätzliche Position der sogenannten ERAS®-Nurse übernimmt die zentrale Rolle bei der Kooperation zwischen den einzelnen Fachdisziplinen und begleitet die Patientin/den Patienten während des gesamten perioperativen Behandlungspfades [8]. Die allgemeinen Kernpunkte eines ERAS®-Konzeptes, unabhängig von der Fachdisziplin, fasst Tabelle 1 zusammen.
ERAS® in der Thoraxchirurgie – 2019 ist die erste Leitlinie erschienen
Im Jahr 2019 erschien erstmals eine ERAS®-Leitlinie für lungenresezierende Eingriffe, die von der Arbeitsgruppe unter Leitung von T. J. Batchelor der Europäischen Gesellschaft für Thoraxchirurgie (ESTS = European Society of Thoracic Surgeons) und der ERAS®-Society erstellt wurde. Es wurden insgesamt 45 Empfehlungen identifiziert, die nach Evidenzgrad und Empfehlungsstärke klassifiziert wurden. Gleichzeitig wurde der Beitrag der Maßnahme zu den gewünschten Effekten berücksichtigt, so dass einzelnen Empfehlungen trotz geringer Evidenz eine hohe Empfehlungsstärke zugeordnet wurde. Trotz der häufiger diskutierten unterschiedlichen Gewichtung der einzelnen Maßnahmen wurde in mehreren Arbeiten die synergistische Wirkung aller empfohlenen Maßnahmen hervorgehoben [10].
Ein ERAS®-Programm in der Thoraxchirurgie erfordert enge Kooperation zwischen Thoraxchirurgie, Anästhesie, Physiotherapie und Pflegepersonal. Die ERAS®-Empfehlungen werden in eine prä-, intra- sowie postoperative Phase unterteilt. In der ERAS®-Leitlinie für lungenresezierenden Eingriffe werden hierbei die fachspezifischen Punkte der Thoraxchirurgie berücksichtigt (Tabelle 2, fett markiert).
Die präoperative Phase kann in die prästationäre und die unmittelbar präoperative Phase unterteilt werden
Ziel der prästationären Phase ist es, den Patienten über die Kernpunkte des ERAS®-Konzepts aufzuklären und seine Motivation zu gewinnen. Gleichzeitig soll diese Phase zur Vervollständigung der erforderlichen Diagnostik inklusive Anämiediagnostik und Erhebung des Ernährungsstatus genutzt werden. Das Patient Blood Management (PBD) gehört gegenwärtig zu den Standardmaßnahmen und reduziert den Einsatz der Blutprodukte bei Anämie in Folge eines Eisenmangels [11]. Neben der Eisensubstitution kann in einzelnen Fällen auch die hochkalorische Ernährungstherapie indiziert sein. Der Literatur zu Folge leiden etwa 50 Prozent der Patienten mit Lungenkrebs an einer Kachexie [12]. Angesichts des Patientengutes mit häufig vorliegendem Abusus von Nikotin und Alkohol ist hier eine Karenz anzustreben. Bereits nach zweiwöchiger Karenzzeit können positive Effekte beobachtet werden [13]. Insbesondere Patientinnen/Patienten mit reduzierter pulmonaler Reserve profitieren von einer frühzeitigen Prähabilitation mit Atemtraining [14]. Zusätzlich zeigt die Prähabilitation im Rahmen eines multimodalen Therapieansatzes mit neoadjuvanter Behandlung vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich der körperlichen Leistungsfähigkeit und der psychischen Befindlichkeit [15].
Die unmittelbare präoperative Phase sollte möglichst kurzgehalten werden. Idealerweise erfolgt die Aufnahme zur Operation direkt am OP-Tag. Die Nüchternheitsphase kann durch Erlaubnis von klaren Flüssigkeiten bis hin zu zwei Stunden vor dem Eingriff verkürzt werden. Das Karbohydrat-Loading konnte als ein unabhängiger positiv-prädiktiver Faktor zur Verkürzung des stationären Aufenthaltes identifiziert werden [9]. Gleichzeitig hat sich die Getränke-Gabe bis zwei Stunden vor OP als sicher erwiesen und trägt zum besseren Komfort/Wohlbefinden der Patienten bei [16]. In diesem Kontext sollte auf eine präoperative sedierende Medikation verzichtet werden.