CME-Fortbildung aus CHAZ 9-2018
Markus Alexander Küper, Christian Konrads, Alexander Trulson, Christian Minarski, Ulrich Stöckle, Fabian M. Stuby
Chirurgische Zugangswege zur osteosynthetischen Versorgung des Beckenringes
Knöcherne Verletzungen des Beckenringes und des Azetabulums sind eher seltene Frakturen und treten in ihrer Häufigkeitsverteilung mit zwei Altersgipfeln auf. Während der erste Gipfel in jüngeren Jahren stattfindet (2.–3. Lebensjahrzehnt) und die Verletzungen meist Folge von Hochrasanztraumata sind (beispielsweise Verkehrsunfälle oder Stürze aus größerer Höhe), liegt der zweite Gipfel im Alter zwischen 70 und 80 Jahren [1, 2]. Diese Altersverletzungen sind in der Regel Folge von Niedrigenergietraumata wie beispielsweise Stürzen aus dem Stand oder aus dem Bett. Insbesondere diese altersassoziierten Frakturen haben in den letzten Jahren demographiebedingt zugenommen.
Für die Indikationsstellung, ob eine operative Versorgung sinnvoll ist, muss eine Abwägung zwischen dem zu erwartenden Nutzen und dem Risiko erfolgen. Neben der Frakturform und somit der Stabilität der Fraktur spielen insbesondere auch der Allgemeinzustand der Patienten eine Rolle sowie deren Aktivitätslevel und damit die Erwartungshaltung an eine operative Versorgung für die Entscheidungsfindung, ob eine operative oder konservative Therapie gewählt wird [3, 4]. Auch die zur Verfügung stehenden operativen Zugangswege und deren Risiken müssen zur Indikationsstellung hinzugezogen werden. Im Folgenden werden die häufigsten chirurgischen Zugangswege zur osteosynthetischen Versorgung von Verletzungen des Beckenringes und des Azetabulums vorgestellt.
Der Beckenring wird anatomisch und biomechanisch in einen vorderen und einen hinteren Abschnitt eingeteilt
Der vordere Beckenring umfasst die Symphysenregion, die oberen und unteren Schambeinäste bis zu den vorderen Azetabulumpfeilern sowie die Sitzbeinäste, wohingegen der hintere Beckenring aus dem Os sacrum sowie den beiden Iliosakralfugen mit angrenzen Teilen der Ossa ilia besteht. Die Hauptstabilität des Beckenringes wird über die Kapsel-Bandstrukturen der Iliosakralgelenke und dort insbesondere über die dorsalen Anteile gewährleistet. Verletzungen des vorderen Beckenringes beinhalten Zerreißungen der Symphyse sowie Frakturen der oberen und unteren Schambeinäste und seltener der Sitzbeinäste. Verletzungen des hinteren Beckenringes betreffen die Iliosakralgelenke und das Os sacrum [5]. Die Einteilung der Beckenringverletzungen erfolgt am weitesten verbreitet nach der CCF-Klassifikation (W Abb. 1). Die Indikation für eine operative Versorgung vorderer Beckenringverletzungen besteht bei einer Instabilität des gesamten Beckenringes. In der Regel sind dies kombinierte Verletzungen des vorderen und hinteren Beckenringes, beispielsweise Zerreißungen der Symphyse mit Verletzung der vorderen Kapselbandstrukturen der Iliosakralfugen (open-book, = B-Verletzung) oder Verletzungen mit einer kompletten Unterbrechung des hinteren Beckenringes als Hauptstabilisator (C-Verletzungen des Beckenringes).
Operative Zugangswege zum vorderen Beckenring
Eine Übersicht über die gängigsten Zugangswege zum vorderen Beckenring sowie den jeweils erreichbaren anatomischen Strukturen zeigt Tabelle 1.
Pfannenstiel-Schnitt: Der Pfannenstiel-Schnitt ist nach dem Gynäkologen H. J. Pfannenstiel benannt, der Anfang des letzten Jahrhunderts gynäkologische und geburtshilfliche Operationen über diesen Zugang durchführte [7]. Er wird in der Unfallchirurgie verwendet zur Versorgung von medialen Schambeinastfrakturen oder Symphysenrupturen [8].
Dabei wird die Haut etwa zwei Zentimeter proximal der Symphyse über eine Strecke von etwa zehn Zentimeter quer durchtrennt. Nach Präparation bis auf die Rektusfaszie erfolgt die Längsdurchtrennung der Linea alba. Dabei ist einerseits darauf zu achten, die Rektusscheiden nicht zu eröffnen, andererseits nicht zu tief zu schneiden, um den Peritonealsack nicht zu eröffnen. Um eine bessere Übersicht zu gewinnen, kann nun einseitig einer der Mm. pyramidales – die die kaudale Fortsetzung der Mm. recti abdominis bilden – vom oberen Schambeinast scharf nach lateral abgelöst werden. Nun erfolgt die stumpfe Präparation des retrosymphysären Raumes (Spatium retzii) unter vorsichtiger Abdrängung der Harnblase nach dorsal. Durch Abschieben des Periosts nach lateral können nun die medialen Anteile der oberen Schambeinäste und die Symphyse dargestellt und eingesehen werden (Abb. 2). Die typischen Risiken des Pfannenstiel-Schnittes sowie Strategien, wie diese vermieden werden können zeigt Tabelle 2.