CME-Fortbildung aus CHAZ 9/2021
Detlef Rosenow, Hartmut Friedburg, Charlotte Flüh, Bodo Kretschmann
Peritarsale Nervenkompressionssyndrome
Versucht man nach dem aktuellen ICD-10 Nervenengpässe im Bereich des Fußes zu verschlüsseln, wird einem unter dem Sammelcode G57.0 (Mononeuropathien der unteren Extremität) lediglich ein Code angezeigt: G57.5 = Tarsaltunnelsyndrom. Diese Codierung erstaunt, da im Bereich des proximalen Fußes vier peritarsale Nervenengpassstellen existieren, die anatomisch bekannt und auch beschrieben sind, bedauerlicherweise aber nicht dem Oberbegriff „Tarsaltunnelsyndrom“ zugeordnet werden können:
- Das „hintere“ oder „mediale“ Tarsaltunnelsyndrom (N. tibialis).
- Das „obere“ Tarsaltunnelsyndrom (N. tibialis), bei dem eine tief nach kaudal reichende Fascia cruris den N. tibialis oberhalb des oberen Randes des Retinaculum musculorum flexorum einengt [10, S. 627f].
- Das „vordere“ Tarsaltunnelsyndrom (R. profundus n. fibularis) im Bereich des Lig. cruciatum [3, S. 101; 20, S. 344; 24, S. 322].
- Das „seitliche“ oder „laterale“ Tarsaltunnelsyndrom (N. suralis) oder „Suralis-Syndrom“ [24, S. 320; 12, S. 302; 27, S. 977; 30, S. 661] im Bereich des Außenknöchels.
Bereitet in der klinischen Praxis die Diagnose eines an sich einfach zu diagnostizierenden hinteren Tarsaltunnelsyndroms Probleme [11, S. 282f], so verwundert es nicht, dass die fehlende klinische Kenntnis der anderen drei Tarsaltunnelsyndrome bei den betroffenen Patienten zu vermeidbarer Leidensverlängerung und Anwendung unsinniger Therapien führt, beispielsweise eine Fußfixation in 90-Grad-Stellung für einige Wochen [3, S. 102; 23, S. 255], da nach Aufhebung der Fixation die Urbeschwerden durch den normalen Bewegungsrahmen des Fußes im Bereich der Sprunggelenke wieder auftreten werden und die Ergebnisse dieser Ruhigstellung folglich schlecht sind [29, S. 445].
Der menschliche Fuß hat seine phylo- und ontogenetische Ähnlichkeit zur menschlichen Hand zu großen Teilen verloren
Im Rahmen der Entwicklung zum aufrechten Gang (Bipedie) des Menschen ist der menschliche Fuß von allen Abschnitten des Armes und des Beines am stärksten vom Grundplan der ursprünglichen Gliedmaßen abgewichen. In wesentlichen Teilen hat der menschliche Fuß seine phylo- und ontogenetische Ähnlichkeit zur menschlichen Hand verloren [17, S. 317].
Biomechanik des Fußes: Insbesondere hat der menschliche Fuß, bedingt durch die Bipedie des Menschen, im Normalfall seine differenzierte Greiffunktion verloren. Zum Vergleich: Der Bewegungsrahmen der Hand im Handgelenk beträgt für Handextension und -flexion jeweils 85 Grad, in der Summe also 170 Grad, für Ulnarduktion 40 Grad und Radialduktion zirka 15 Grad (Summe: 55 Grad) [13, S. 134f; 32, S. 375]. Das obere Sprunggelenk (Untersuchung der Fußextension und -flexion bei gebeugtem Kniegelenk zur motorischen Inhibition des M. gastrocnemius [5, S. 106]) weist eine Extension von etwa 20 bis 30 Grad und einen Flexionsrahmen von etwa 30 bis 50 Grad auf [14, S. 152]. Das untere Sprunggelenk (Fußeversion und -inversion) hingegen weist einen Bewegungsrahmen von etwa 35 bis 45 Grad auf [14, S. 168]. Diese Zahlen zeigen sehr deutlich, dass dem menschlichen Fuß eine wesentliche Bedeutung bei der Stabilität zukommt, zumal die Füße die gesamte Masse des menschlichen Körpers tragen. Dem Fuß werden dabei drei Hauptaufgaben zuteil [6, S. 3]:
- Stützung des Körpers im Stehen – auch auf unebenem und geneigtem Boden.
- Bildung einer sicheren Basis für den Körper beim Gehen und einer mobilen, aber feststehenden Plattform beim Lastentragen, Laufen und Springen.
- Sensorische Erfassung der vom Boden aus einwirkenden mechanischen und statischen Kräfte.
Biomechanik physiologischer Nervenengpässe – Druck, Dehnung, Verdrehung/Scherung, Reibung: Anders als beispielsweise zur Biomechanik der Wirbelsäule oder des Fußes, zu denen jeweils Standardwerke existieren [6, 34], enthalten Standardwerke zu peripheren Nerven für dieses wichtige Thema keine Hinweise. Das erstaunt insofern, als diese Grundprinzipien, die bei der Mechanik der Wirbelsäule und des Fußes zu Recht Berücksichtigung finden, überhaupt die wesentliche Ursache bei der Entstehung symptomatischer Nervenengpässe sind. Sie werden hier zum besseren Verständnis kurz erwähnt. Allgemein sind periphere Nerven an physiologischen Engpassstellen ausnahmslos meist Kombinationen der biomechanischen Grundprinzipien Druck (Kompression), Verdrehung/Scherung (Torsion), Dehnung (Tension) oder Reibung (Friktion) ausgesetzt, teilweise sogar entwicklungsgeschichtlich dafür angelegt (Beispiel: N. ulnaris im Sulcus ulnaris, bei dem es physiologisch zu Dehnungen von bis zu drei Zentimeter im Sulcus kommt. Maximale Streckung des Armes bis zu maximaler Beugung, also etwa 170 Grad). Die klassische Form der Translation findet, anders als bei der Biomechanik der Wirbelsäule, bei peripheren Nervenkompressionen keine Anwendung. Im Falle der hier besprochenen peritarsalen Nervenkompressionen kommen folgende mechanischen Aspekte in unterschiedlicher Ausprägung zum Tragen:
„Hinterer“ Tarsaltunnel (N. tibialis): Druck (innerhalb des Tarsaltunnels), Dehnung (Fußextension und -flexion) sowie Drehung/Scherung (Fußinversion sowie -eversion).
„Vorderer“ Tarsaltunnel (R. profundus n. fibularis): Druck, Dehnung und Reibung dann, wenn ein direkter Kontakt des Nerven mit den Bandstrukturen besteht [4].
„Seitlicher“ Tarsaltunnel (N. suralis): Druck (kleine Gefäße, Briden) sowie Dehnung (Fußextension und -flexion) und Drehung (Fußeversion sowie -inversion)
„Oberer“ Tarsaltunnel: Druck und Dehnung (Fußextension und -flexion), weniger Drehung, da Fußinversion und -eversion hier nicht so ausgeprägt sind wie im Tarsaltunnel selbst.
Anatomisch existiert nur ein Tarsaltunnel, der „Canalis malleolaris“. Insofern sind auch die Bezeichnungen „vorderer“, „mittlerer“, „hinterer“, „oberer“ oder „seitlicher“ Tarsaltunnel anatomisch falsch. Alle anderen in der Einleitung beschriebenen peritarsalen Nervenengpassstellen liegen in keinem angelegten Tunnel oder Kanal, sondern werden bindegewebig, tendinös und/oder vaskulär eingeengt und so biomechanischen Reizen ausgesetzt. Aus klinisch-pragmatischen Gründen erscheinen die Bezeichnungen jedoch sinnvoll.