Distale Femurfrakturen

Fidelius von Rehlingen-Prinz, Calvin Huppke, Karl-Heinz Frosch, Matthias Krause

Bei der distalen Femurfraktur handelt es sich um rund ein Prozent aller Frakturen und ungefähr drei bis sechs Prozent aller Femurfrakturen [11, 12, 40]. Verletzungen des distalen Oberschenkels weisen eine zweigipflige Verteilung auf, das dem Verteilungsmuster proximaler Femurfrakturen entspricht. Auf der einen Seite handelt es sich um männliche, meist jüngere (30–40 Jahre) Patienten nach hochenergetischen Traumata, wie Verkehrsunfällen, Sportverletzungen und Schusswaffenverletzungen. Auf der anderen Seite sind vornehmlich ältere Frauen (80 %), häufig mit einer vorbestehenden Osteoporose betroffen [9]. Ursächlich ist bei letzterer Gruppe häufig ein Trauma mit vergleichsweise geringer Energie, wie zum Beispiel einem Sturz aus dem Stand. Die Mehrheit der Betroffenen (ca. 60 %) erleidet ihre Verletzung im zweiten Häufigkeitsgipfel [9, 18]. Als Folge des prognostizierten demographischen Wandels ist mit einer deutlichen Zunahme dieser geriatrisch-assoziierten Frakturform zu rechnen [9]. Eine zusätzlich Subgruppe mit steigender Prävalenz sind die periprothetischen distalen Femurfrakturen, die in einigen Studien bis zu 29 Prozent der distalen Femurfrakturen ausmachen [9]. Die häufig bestehenden Komorbiditäten älterer Patientinnen/Patienten können zu vielfältigen Komplikationen führen. Die Mortalität nach einem Jahr liegt zwischen 18 und 30 Prozent und ist somit den Frakturen des proximalen Femurs vergleichbar [17]. So wie beim proximalen Femur zeigt sich auch hier eine positive Korrelation mit einer operativen Behandlung innerhalb von 48 Stunden [32].

Wichtig! Betroffen sind zum einen meist jüngere Männer nach hochenergetischen Traumata und zum anderen meist ältere Frauen nach einem Unfall mit einer vergleichsweise geringen Trauma-Energie.

Die klinische Diagnostik sollte die Besonderheiten der beiden Patientengruppen berücksichtigen
In beiden Patientengruppen, gilt es die Diagnostik auf die jeweiligen Besonderheiten anzupassen und dabei unterschiedliche Aspekte genauer zu betrachten. In der jüngeren Patientenkohorte, sollte berücksichtigt werden, dass bei einer hohen Unfallenergie auch weitere Körperstrukturen verletzt werden könnten. Um keine Begleitpathologien zu übersehen, ist daher eine ausführliche und gegebenenfalls wiederholte körperliche Untersuchung von großer Bedeutung. In der älteren Patientengruppe ist zu beachten, dass aufgrund des erhöhten Alters mit einigen Komorbiditäten, wie beispielsweise Osteoporose, Niereninsuffizienz oder Diabetes mellitus zu rechnen ist [22]. Dabei ist eine genaue Anamnese und deren Berücksichtigung für spätere Therapieentscheidungen essentiell für den Therapieerfolg. Entscheidend ist die Beachtung der direkten (Achsabweichung, übersteigerte Beweglichkeit, offene Fraktur, Stufenbildung, Knochenlücke, Krepitation und radiologischer Nachweis) und indirekten (Rötung, Schwellung, Schmerzen und Funktionseinschränkung) Frakturzeichen. Typische Dislokationen entstehen durch den muskulären Zug der Adduktoren, die das proximale Fragment nach medial ziehen können. Im Vergleich wird das distale Fragment häufig durch den M. gastrocnemius nach dorsal gekippt und sorgt so für eine Rekurvation [21]. Besonders wichtig ist es, bei Luxationsfrakturen aufgrund der anatomischen Nähe zum Gefäß-/Nervenbündel auf die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität zu achten. Dabei sind Gefäßverletzungen aufgrund der fehlenden Kollateralversorgung eine Gefahr für die Vitalität der gesamten unteren Extremität. Eine entsprechende
Diagnostik ist einzuleiten, da tastbare periphere Gefäßpulse nicht als sicherer Ausschluss einer Gefäßverletzung dienen [4]. Bei lediglich einem Fünftel der Fälle liegt eine distale Femurfraktur ohne weitere Begleitpathologien vor. Ein Anteil von etwa 40 Prozent offenen und ungefähr 35 Prozent geschlossenen Weichgewebeschäden, definiert nach Tscherne und Oestern [27], werden in der Literatur beschrieben. In etwa drei Prozent der Fälle treten Gefäßverletzungen und in etwa einem Prozent Nervenverletzungen auf. Zu intraartikulären Begleitverletzungen des Kniegelenkes kommt es mit einer Häufigkeit von acht bis zehn Prozent [23, 34]. Distale Femurfrakturen können außerdem mit einer sogenannten Dashboard-Verletzung assoziiert sein. Daher sollte besonders auf assoziierte Verletzungen des hinteren Kreuzbandes (HKB), Hüftgelenkluxationen sowie Frakturen von Acetabulum, Femurschaft, Patella und der proximalen Tibia geachtet werden [24]. Ebenfalls sollte die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms engmaschig kontrolliert werden.

Cave! Tastbare periphere Fußpulse sind zum Ausschluss einer Gefäßverletzung nicht ausreichend.

Goldstandard ist das native Röntgen a.-p. und im seitlichen Strahlengang
Das native Röntgen (a.-p. und seitlicher Strahlengang) ist der Goldstandard zur primären Diagnostik einer distalen Femurfraktur. Es ist darauf zu achten, die Fraktur und das gesamte Kniegelenk vollständig abzubilden und gegebenenfalls durch Röntgenaufnahmen der angrenzenden Regionen zu ergänzen. Zur Beurteilung von intraartikulären Frakturen sowie zur genauen Beurteilung der Frakturmorphologie sollte bei komplexen mehrfragmentären Frakturen eine ergänzende CT-Bildgebung durchgeführt werden [26, 30].

Cave! Besonders Frakturen in der Frontalebene – die sogenannten Hoffa-Frakturen – sind eine Indikation zur CT-Bildgebung, da diese in der nativ-radiologischen Röntgenbildgebung übersehen werden können. Übersieht man diese komplexen Verletzungen kann dies zu Fehlstellungen, Torsionsdeformitäten, Verlust der Kniebewegung, Gelenkkontrakturen und anschließender Arthrose führen [4].

Bei Verdacht auf eine Minderperfusion der unteren Extremität in der klinischen oder Doppler-sonographischen Untersuchung sollte die Indikation zu einer CT-Angiographie oder konventionellen Angiographie großzügig gestellt werden. Insbesondere nach Knieluxationen zeigen sich in etwa 20 Prozent der Fälle Gefäßverletzungen und in bis zu 26 Prozent Läsionen des Nervus peroneus [19, 27]. In der akuten Dia­gnostik nimmt die MRT-Bildgebung eher einen untergeordneten Stellenwert ein. Sie kann allerdings eingesetzt werden, um präoperativ vorliegende Weichgewebs- und Kapsel-Band-Verletzungen nachzuweisen

Sonderformen:
Floating Knee: Das Floating Knee beschreibt eine ipsilaterale Fraktur von Femur und Tibia. Dabei kann es sich um Kombinationen von diaphysären, metaphysären und intraartikulären Frakturen handeln.
Kettenverletzung: Als Kettenverletzung wird die mögliche Kombination von Läsionen des Weichgewebemantels, der Kniegelenkbänder, Menisken und Gelenkknorpel der Kondylen mit Frakturen der Kniescheibe, des Mittelfußes, Fersenbeins, des distalen Unterschenkels, des Schenkelhalses, Luxationsfrakturen oder Abscherfrakturen des hinteren Pfannenrands des Acetabulums beschrieben. Der Pathomechanismus ist durch die axiale Stauchung zu erklären. Sie tritt bei etwa 20 Prozent der trans- und suprakondylären Frakturen auf.

Wichtig! Bei komplexen mehrfragmentären und intraartikulären Frakturen sowie bei Frakturen in der Frontalebene (Hoffa-Frakturen) sollte stets eine zusätzliche CT-Bildgebung eingeleitet werden.

Die geläufigste Klassifikation ist die der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO/OTA-Klassifikation). Die Einteilung der AO berücksichtigt Körperregion und Position der Fraktur sowie den Frakturtyp (Komplexität). Dem distalen Femur wird die Körperregion 33 zugeteilt. Des Weiteren werden extraartikuläre Frakturen (Typ A) von partiell artikulären Frakturen (Typ B) und intraartikulären Frakturen (Typ C) unterschieden. Die jeweiligen Typen 1–3 werden nach genauen morphologischen Merkmalen der Frakturen, wie folgt weiter in Gruppen und Subgruppen klassifiziert (W Abb. 1).

Abbildung 1_AO-Klassifikation distaler Femurfrakturen.

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