CME-Fortbildung aus CHAZ kompakt August 2020
Perioperatives Medikamentenmanagement in der Viszeralchirurgie
Katharina Schulte, Hans-Michael Tautenhahn, Michael Heise
Das Medikamentenmanagement ist ein zentraler Aspekt der perioperativen Behandlung in der Viszeralchirurgie. Ziel ist es, vor, während und nach einer Operation optimale Behandlungsbedingungen zu schaffen und eine möglichst hohe Patientensicherheit zu gewährleisten. Eine wachsende Herausforderung bei chirurgischen Behandlungen ist mittlerweile das steigende Patientenalter. Auch wenn Alter per se kein Krankheitsbild darstellt, so nehmen doch die Anzahl und der Schweregrad der Komorbiditäten bei alten Menschen deutlich zu. Multimorbidität führt wiederum zur Polypharmazie. Mindestens 50 Prozent aller viszeralchirurgischen Patienten nehmen täglich mehr als ein Medikament ein [1]. Betrachtet man die Polypharmazie dezidierter, so zeigt sich, dass ein Zehntel aller Patienten regelmäßig mindestens fünf verschiedene Medikamente einnimmt [2]. Auch die Einnahme zweier oder mehr Antikoagulanzien bei einem Patienten verdeutlich die Problematik. Evidenzbasierte Leitlinien für das perioperative Medikamentenmanagement, die sich auf kontrollierte Studien beziehen, sind rar. Die aktuellen Empfehlungen basieren mehrheitlich auf Reviews und Expertenmeinungen [1]. Insbesondere bei elektiven Operationen sollten daher Möglichkeiten des medikamentösen Assessments und der Risikoreduktion im Sinne eines Patient-Pharmacon-Managements ausgeschöpft werden.
Vor einem geplanten operativen Eingriff sollten die regelmäßig eingenommenen Medikamente überprüft werden
Vor einem geplanten operativen Eingriff sollten – idealerweise durch den Hausarzt – die regelmäßig eingenommenen Medikamente auf ihr aktuelle Indikation sowie auf Interaktionen und Nebenwirkungen im Rahmen der geplanten Maßnahmen geprüft werden [3]. Im Folgenden werden einige Medikamentengruppen und deren Management im perioperativen Setting erarbeitet.
Antihypertensiva: Die Inzidenz kardiovaskulärer Grunderkrankungen nimmt stetig zu. Die arterielle Hypertonie betrifft über die Hälfte aller über 50-jährigen in Deutschland und gilt dabei als am weitesten verbreiteter kardiovaskulärer Risikofaktor. Die Summe aller perioperativen kardialen Todesfälle und der nicht-tödlichen perioperativen kardialen Ereignisse wie Myokardinfarkte oder Herzstillstände wird in den USA auf bis zu 900 000 Ereignisse geschätzt [4]. Betablocker werden in kardioselektive Betablocker (z. B. Atenolol, Bisoprolol, Esmolol und Metoprolol) und non-selektive Betablocker (z. B. Carvedilol, Labetalol, Propranolol) unterteilt. Perioperativ sollten Betablocker kontinuierlich weiter verabreicht und nicht pausiert werden. Hintergrund für dieses Vorgehen ist der drohende Rebound-Effekt, der durch ein abruptes Absetzen dieser Medikamentengruppe auftreten kann und mit einem erhöhten Risiko für Myokardinfarkte einhergeht [5, 6]. Auch eine während der OP-Vorbereitung neu diagnostizierte Hypertonie sollte behandelt werden. Es wurde gezeigt, dass es bereits bei einem Beginn der Betablocker-Therapie >7 Tage präoperativ zu einer Reduktion postoperativer Komplikationen kommt [7].
Für ACE-Hemmer gibt es keine verbindlichen perioperativen Empfehlungen
Für Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Inhibitoren (z. B. Ramipril, Enalapril, Benazepril, Captopril und Lisinopril) und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Candesartan, Losartan, Valsartan) existieren keine verbindlichen perioperativen Therapieempfehlungen [8]. Die Leitlinie des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) empfiehlt, ACE-Hemmer bei hypertensiven Patienten am Operationstag zu pausieren und die Therapie in der postoperativen Periode bei normovolämen Patienten fortzuführen [9].
Alpha-2-Adrenozeptor-Agonisten (z. B. Clonidin, Moxonidin) sollten wegen der Gefahr eines Rebounds ähnlich wie Betablocker nicht pausiert werden [10]. Diese Substanzgruppe wird zur perioperativen Kontrolle von Hypertension bei bekannter koronarer Herzerkrankung oder kardialen Risikofaktoren empfohlen [11]. Eine Metaanalyse aus dem Jahre 2003 zeigt, dass durch die perioperative Gabe von Alpha-2-Adrenozeptor-Agonisten bei gefäßchirurgischen Patienten die Mortalität und Inzidenz von Myokardischämien reduziert wird [12].
Auch die Gabe von Kalziumkanalblockern (z. B. Nifedipin, Diltiazem, Verapamil) sollte wegen der Gefahr einer Rebound-Hypertension fortgeführt werden [10]. Diuretika (z. B. Furosemid, Torasemid) werden wegen des Risikos von Elektrolyt-Entgleisungen in der Regel lediglich bis zum Vorabend der OP verabreicht. Am OP-Tag sollte die Gabe pausiert werden. Bei Normovolämie oder Hypervolämie und akzeptablen Serum-Elektrolyten kann unmittelbar postoperativ wieder mit der Gabe begonnen werden [13]. Eine Ausnahme bildet die Therapie der schweren Herzinsuffizienz, bei der eine kontinuierliche Applikation ohne Pausen erfolgen sollte [14].
Eine Pausierung der Statintherapie im Rahmen elektiver operativer Eingriffe ist nicht notwendig
Statine: Sie haben eine relativ lange Halbwertszeit und vergleichsweise wenige Interaktionen mit perioperativ verabreichten Medikamenten. Eine Pausierung der Statintherapie im Rahmen elektiver operativer Eingriffe ist nicht notwendig. Bei neu diagnostizierter Hypercholesterinämie kann der präoperative Beginn einer Statintherapie – insbesondere bei Patienten nach Myokardinfarkt oder mit hohem kardiovaskulärem Risikoprofil – die postoperative Mortalität senken [11].
Orale Antidiabetika: Diabetes mellitus ist die häufigste Stoffwechselerkrankung im Erwachsenenalter mit einer Prävalenz von zirka 14 Prozent bei Patienten über 65 Jahre [15]. Perioperativ sollten Nüchternheitsperioden so kurz wie möglich und Blutzuckerwerte zwischen 80 und 180 mg/dl bzw. 4,4 und 10 mmol/l angestrebt werden [16]. Perioperative Normoglykämie führt zu einer Reduktion der Komplikationsrate sowie zu einer verkürzten Krankenhausverweildauer. Orale Antidiabetika haben eine relativ lange Halbwertszeit und lassen sich insbesondere während perioperativer Nüchternheitsperioden nur schlecht steuern [15]. Nach den deutschen Leitlinien sollten orale Antidiabetika am OP-Tag pausiert und mit dem postoperativem Kostaufbau wieder begonnen werden (Tabelle 1).
Ein Fortführen bei perioperativer Nahrungskarenz kann zu vermehrten Hypoglykämien oder im Falle von Metformin in seltenen Fällen zu einer Laktatazidose führen [15]. Zur Überbrückung kommen perioperativ klassische subkutan verabreichte Insulinkorrekturschemata zur Anwendung.
Anzumerken ist hierbei, dass in Ländern wie Großbritannien oder den USA häufig die perioperative Nüchternphase so verkürzt wird, dass die oralen Antidiabetika weitergeführt werden können [15].