CME-Fortbildung aus CHAZ kompakt März 2023
Sebastian Knitter, Dominik Paul Modest, Uli Fehrenbach, Johann Pratschke, Wenzel Schöning
Interdisziplinäres Management kolorektaler Lebermetastasen
Das kolorektale Karzinom (KRK) als eines der häufigsten Malignome überhaupt bindet viele Ressourcen im Gesundheitssystem. Entwicklungen der letzten Jahrzehnte mit Fortschritten in der Prävention durch Screening-Angebote, der systemischen Chemotherapie aufgrund eines besseren Verständnisses der Tumorpathologie sowie in der operativen Medizin haben zu deutlich verbesserten Überlebensraten geführt. Dennoch entwickeln etwa die Hälfte aller Betroffenen eine zumeist hepatische Metastasierung im Verlauf ihrer Erkrankung. Die chirurgische Resektion kann diesen Patientinnen und Patienten eine Chance auf langes Überleben oder sogar eine Heilung bieten. Dabei umfassen die Möglichkeiten der Leberchirurgie mittlerweile aggressive Resektionsstrategien mit bis zu zweizeitigen Leberresektionen, kombiniert mit interventionellen Methoden zur Augmentation des verbleibenden Lebergewebes. Entscheidend bleibt eine bei Diagnosestellung beginnende interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem Ziel eines individualisierten Therapiekonzeptes für die Betroffenen.
Bei etwa einem Viertel der Betroffenen mit kolorektalem Karzinom besteht bereits bei Diagnosestellung eine hepatische Metastasierung
In Deutschland geht jede achte Krebserkrankung auf das kolorektale Karzinom zurück und weltweit wird jährlich mit rund 1,9 Millionen neuen Fällen sowie 0,9 Millionen KRK-assoziierten Todesfällen gerechnet [1, 2]. Der häufigste Metastasierungsort ist bei diesen Patientinnen und Patienten die Leber; rund die Hälfte aller Betroffenen entwickelt kolorektale Lebermetastasen (KRLM) im Krankheitsverlauf. Dabei besteht bei etwa einem Viertel der Fälle bereits bei Diagnosestellung eine hepatische Metastasierung. In den letzten Jahrzehnten hat sich die Langzeitprognose für diese Kohorte erheblich gebessert: Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik, der systemischen Chemotherapie, der lokoregionären interventionellen Therapie und letztlich der Chirurgie haben zu Fünf-Jahres-Überlebensraten bis über 50 Prozent beigetragen [3]. Der Goldstandard für die Therapie der resektablen KRLM ist die chirurgische Resektion, die ein langfristig rezidivfreies Überleben ermöglichen kann, was auch die Kuration der Kranken umfasst. Dieses Ziel ist in der Regel durch eine Kombination von Chirurgie, Systemtherapie, gegebenenfalls auch unter Integration von Strahlentherapie und interventionellen radiologischen Verfahren, zu erreichen. Voraussetzung ist eine enge Zusammenarbeit der Fachrichtungen über den gesamten Behandlungszeitraum, die bereits bei Diagnosestellung beginnen sollte. In der Literatur sind ausführliche Richtlinien zum Vorgehen bei metastasiertem KRK verfügbar [4, 5]. In diesem CME-Übersichtsbeitrag präsentieren wir die aktuelle Herangehensweise eines individualisierten und multimodalen Therapiekonzeptes für KRLM, wie es in unserem leberchirurgischen Zentrum in Berlin praktiziert wird.
Wie die Beurteilung der Resektabilität und die Operationsplanung ablaufen
Nach bildgebender Diagnostik setzt sich die Resektionsplanung aus Patienten- und Tumor-spezifischen Faktoren zusammen. Neben einer allgemeinen Anästhesie- und Operationsfähigkeit der Patientin/des Patienten, die sich hauptsächlich aus den Komorbiditäten ergibt, ist ebenso eine ausreichende Leberfunktion zur Vermeidung eines postoperativen Leberversagens entscheidend. Außerdem muss eine technische Resektabilität bestehen, das heißt möglichst alle KRLM sollten chirurgisch zu versorgen sein. Prinzipiell sollte immer die Entfernung aller KRLM im Sinne eines kurativen Ansatzes angestrebt werden – ein Debulking hat in der Therapie von KRLM keinen Stellenwert [6]. Die Tumorbiologie ist ein weiterer zu beachtender Faktor in der Behandlungsplanung [7]. Alle Faktoren sollten in einer multidisziplinären Tumorkonferenz diskutiert werden [8].
Präoperative Diagnostik: Als Standard- und Routinediagnostik für eine Resektionsplanung von KRLM setzen wir eine hochqualitative mehrphasige Computertomographie (CT) von Thorax und Abdomen sowie eine Kontrastmittel-verstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) der Leber voraus. Die Radiologie unseres Hauses verwendet für die Leber-MRT ein Gadolinium-basiertes leberspezifisches Kontrastmittel (Primovist, Bayer). Die Ziele der präoperativen Bildgebung sind:
- eine umfassende Abbildung des Ausmaßes der Krankheitslast mit Anzahl, Größe und Verteilung der KRLM,
- das Erfassen der Nähe der KRLM zu anatomischen Strukturen wie Blutgefäßen oder Gallenwegen, sowie anatomischer Normvarianten, etwa der Gefäßversorgung der Leber, und
- der Ausschluss einer extrahepatischen Metastasierung.
Eine zusätzliche PET (Positronen-Emissions-Tomographie-) CT zur weiteren Detektion extrahepatischer Metastasen ist möglich, allerdings wird diese nur bei unklaren extrahepatischen Befunden empfohlen. In einer randomisierten Studie führte die Durchführung einer additiven PET-Untersuchung nicht zu einer signifikant höheren Änderung der chirurgischen Behandlung oder zu einer Verbesserung des Langzeitüberlebens im Vergleich mit der alleinigen CT [9].
Definition der Resektabilität: Wir empfehlen die Fallvorstellung von Patientinnen und Patienten mit KRLM an einem leberchirurgisch erfahrenen Zentrum bereits bei Diagnosestellung [10, 11]. Dort sollte in einem multidisziplinären Team oder im Rahmen der Tumorkonferenz die Resektabilität eingeschätzt und eine Therapieempfehlung ausgesprochen werden [8]. Die Einordnung der Resektabilität kann in die drei Kategorien „resektabel“, „nicht-resektabel“ und „borderline“ erfolgen (→ Tabelle 1). Einheitliche Guidelines zur Beurteilung der Resektabilität stehen in der Literatur nicht zur Verfügung. Folgende Punkte sollten bei der Resektions- und Behandlungsplanung beachtet werden:
- Biologie des Tumors: Molekulare Charakteristik (RAS/BRAF, MSI), Wachstumsverhalten inklusive Wirksamkeit der gegebenenfalls applizierten Chemotherapie, zeitliches Auftreten der KRLM in Bezug zum Primarius.
- Tumorlast: Anzahl, Größe und Verteilung der KRLM.
- Technische Faktoren, vor allem die Nähe zu anatomischen Strukturen (Leberarterien und -venen, Pfortader und deren Äste).
- Funktionelle Resektabilität: Das zu verbleibende Lebergewebe nach Resektion (FLR = future liver remnant) muss ausreichend groß und funktionell sein.