CME-Fortbildung aus CHAZ kompakt Oktober 2021
Standards und Innovationen in der Therapie der Varikose
Jochen Peter, Kerstin Schick, Siamak Pourhassan
Die primäre Varikose ist das am häufigsten vorkommende Venenleiden, eine degenerative Erkrankung der Gefäßwand oberflächlicher Venen der unteren Extremitäten. Zu den Ursachen zählen eine genetische Disposition, Tätigkeiten mit vermehrter Orthostasebelastung, Schwangerschaft und weitere Faktoren. In der viel zitierten Bonner Venenstudie 2003 wurden bei mehr als 30 Prozent der Untersuchten im Alter von 18 bis 79 Jahren Varizen festgestellt. Teleangiektasien, Besenreiser und retikuläre Varizen (Durchmesser kleiner als 3 mm) sind dabei nicht mitgezählt. Mit zunehmendem Lebensalter treten Varizen vermehrt auf und Frauen sind zumindest bei leichten bis mittleren klinischen Stadien häufiger betroffen [1]. Pathophysiologisch kommt es durch Klappeninsuffizienz zu einem Reflux in den betroffenen Venenabschnitten und zu einer mangelhaften venösen Entstauung der unteren Extremität. Ödeme und längerfristig auch Hautschäden bis zum Ulcus cruris venosum sind die Folge.
Mit Kompression und allgemeinen entstauenden Maßnahmen ist in jedem Stadium der Varikose konservatives Vorgehen statthaft. Allerdings ist in vielen Fällen eine operative oder interventionelle Herangehensweise erforderlich, um Beschwerden zu lindern und das Fortschreiten der Erkrankung zu vermeiden. Dabei stellen insbesondere die Stammveneninsuffizienzen von V. saphena magna oder V. saphena parva eine häufige Indikation dar. Das älteste chirurgische Verfahren zu deren Behandlung ist die Krossektomie mit anschließendem Stripping der Stammvene – es ist auch heute noch aktuell. In der jüngeren Vergangenheit haben sich zusätzlich endovenös-thermische Verfahren als Alternative fest etabliert und Eingang in die Leitlinien gefunden [2, 3]. Daneben existieren noch weitere Methoden mit unterschiedlichen Stärken und Schwächen.
Unspezifisches, unangenehmes Gefühl von Druck, Schwere oder Schwellung, manchmal auch Juckreiz, Schmerzen oder Krämpfe
Typische Symptome der Varikose sollten abgeklärt werden: Viele Betroffene berichten über ein unspezifisches, unangenehmes Gefühl von Druck, Schwere oder Schwellung, manchmal auch Juckreiz, Schmerzen oder Krämpfe. Ödeme nehmen häufig im Tagesverlauf und nach längerem Stehen oder Sitzen zu. An andere mögliche Ursachen von Beschwerden sollte gedacht werden, orthopädische und neurologische Krankheitsbilder sind nicht selten. Frühere thrombembolische Ereignisse sollten erfragt werden, ebenso die familiäre Disposition.
Die klinische Untersuchung erfolgt in der Regel im Stehen. Bei der Inspektion wird auf sichtbare Varizen, Hautveränderungen wie Ekzeme, Hyperpigmentierungen, Ulzerationen und Ödeme geachtet. Palpatorisch können unter Umständen abgelaufene oder akute oberflächliche Venenthrombosen als strangartige Indurationen auffallen. Der erhobene Untersuchungsbefund ermöglicht es, das klinische Stadium der Varikose zu bestimmen. Hierzu hat sich die CEAP-Klassifikation international durchgesetzt, die chronische Venenerkrankungen nach den vier Aspekten klinischer Befund (C), Ätiologie (E), Anatomie (A) und Pathologie (P) beschreibt (→Tabelle 1) [4]. Im täglichen Gebrauch ist die Verwendung allein des C verbreitet, symptomatische Befunde werden mit einem angehängten „s“ gekennzeichnet. Alternativen sind Scores wie zum Beispiel der Venous Clinical Severity Score (VCSS) oder auch Scores zur Lebensqualität, die vor allem unter Studienbedingungen sinnvoll angewandt werden können.
Der diagnostische Goldstandard ist die farbkodierte Duplexsonographie
Venenverschlussplethysmographie (VVP), Photoplethysmographie (PPG) oder die Lichtreflexionsrheographie (LRR) sind funktionsdiagnostische Verfahren zur Beurteilung der venösen Hämodynamik. Sie können Aussagen über das tiefe Venensystem (VVP) und das Ausmaß einer venösen Funktionsstörung (PPG/LRR) liefern. PPG und LRR können zum Screening und zur Verlaufskontrolle verwendet werden. Eine Indikation für Operation oder Intervention kann aus diesen Untersuchungen allein nicht abgeleitet werden. Der diagnostische Goldstandard ist die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS). Sie liefert nicht nur Informationen zu Hämodynamik und Klappenfunktion, sondern ermöglicht auch durch präzise Beurteilung von Anatomie, Morphologie und allen weiteren relevanten Aspekten ein umfassendes Verständnis der venösen Zirkulation. Bei ausgeprägter Adipositas oder anderen mit Volumenzunahme einhergehenden Erkrankungen wie Lip- oder Lymphödem kann die Beurteilbarkeit eingeschränkt sein.
Die FKDS wird im Stehen durchgeführt, bei Bedarf mit Provokationsmanövern wie beispielsweise Wadenkompression. Dokumentiert werden pathologische Befunde, insbesondere der proximale Insuffizienzpunkt und Refluxstrecken. Die Bestimmung des Durchmessers der V. saphena magna 15 cm distal der Krosse kann Anhaltspunkte für Schweregrad der Varikose und Rezidivrisiko geben. Im ambulanten Sektor existieren zusätzliche Vorgaben der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung zur Qualität von Ultraschalluntersuchungen, die berücksichtigt werden müssen (Anzahl der Bilder, enthaltene Informationen, Befunddokumentation). Sonographie ist bei der Durchführung endovenöser Verfahren unverzichtbar für Punktion, Katheterplatzierung, Lagekontrolle, Tumeszenzanästhesie und Erfolgskontrolle. Die Bedeutung der Phlebographie ist mit der technischen Fortentwicklung der FKDS zurückgegangen. Sie gehört ebenso wie schnittbildgebende Verfahren nicht zur Standarddiagnostik der Varikose und ist ausgewählten Fragestellungen vorbehalten. Auch Magnetresonanztomographie und Computertomographie sind keine Standarduntersuchungen.
Wichtig ist eine umfassende Aufklärung über das Krankheitsbild und vorhandene Behandlungsoptionen – konservative Therapie ist in jedem Stadium möglich
Die Indikation zur interventionellen oder operativen Therapie hängt nicht nur von klinischen und sonographischen Parametern ab, auch die Patientenpräferenz ist ein entscheidender Faktor (→ Kasten 1). Umso wichtiger ist eine umfassende Aufklärung über das Krankheitsbild der Varikose und vorhandene Behandlungsoptionen. In jedem Stadium ist konservative Therapie möglich. Das therapeutische Ziel besteht in aller Regel in der Verbesserung der venösen Hämodynamik, Linderung von beispielsweise Schwere- oder Spannungsgefühl, Reduktion von Ödemen oder dem Abheilen von Ulzerationen sowie der Prävention von weiteren Komplikationen wie oberflächliche Venenthrombosen [2]. Häufig besteht auch auf Patientenseite eine gewisse kosmetische Erwartungshaltung, die in vielen Fällen zwar keine medizinisch notwendige Indikation begründet, aber im Rahmen eines guten Arzt-Patienten-Verhältnisses ernst genommen werden sollte.