CME-Fortbildung aus CHAZkompakt März
Aktuelle Evidenz der laparoskopischen onkologischen Kolonchirurgie
Vanessa Hartwig, Florian Herrle, Christoph Reißfelder, Julia Hardt
Seit mehr als zwei Jahrzehnten sind laparoskopische Eingriffe in der Kolonchirurgie etabliert und aus heutiger Sicht der operative Standard. Bei laparoskopischen onkologischen Resektionen gelten dieselben Regeln und Operationsprinzipien wie beim offenen Verfahren. Im Hinblick auf die onkologische Resektionsqualität ist insbesondere darauf zu achten, dass eine komplette mesokolische Exzision (CME), eine vollständige Entfernung der zugehörigen Lymphknoten und eine zentrale Ligatur der arteriellen Blutversorgung durchgeführt wird [8, 16].
Das Qualitätsmerkmal der onkologischen Resektion – die komplette mesokolische Exzision
Bei der CME ist es essenziell, innerhalb der anatomisch korrekten mesokolischen Schicht zu präparieren, um die optimale Lymphknotenausbeute zu erzielen und somit eine adäquate onkologische Resektionsqualität zu gewährleisten [17]. Hierbei ist die Komplikationsrate weder bei offenen noch bei laparoskopischen Eingriffen erhöht, sofern die entsprechende operative Expertise vorhanden ist [3]. Wie beispielsweise kürzlich publizierte Daten aus dem schwedischen Kolorektalen-Karzinom-Register zur onkologischen Hemikolektomie rechts belegen, resultiert die CME in einer Reduktion der krebsspezifischen Mortalität in den UICC Stadien I–III [2]. Ähnliche Ergebnisse aus Dänemark wurden bereits 2015 von Bertelsen et al. veröffentlicht: Die CME verbesserte auch hier das krankheitsfreie Leben über die Stadien I–III hinweg signifikant: Das Vier-Jahres-krankheitsfreie Überleben lag nach CME bei 86 Prozent versus 73 Prozent ohne CME [4].
In der Literatur wurde lange Zeit kontrovers diskutiert, ob das laparoskopische Verfahren diese onkologischen Qualitätsstandards einhalten kann – und zudem verglichen mit der offenen Operation noch andere Vorteile mit sich bringt. Bereits 1995 belegte COST, eine der ersten kontrolliert-randomisierten Studien, dass die Laparoskopie hinsichtlich krankheitsfreiem Überleben, Gesamtüberleben sowie hinsichtlich der Tumorrezidivrate als gleichwertig mit dem offenen Verfahren zu betrachten ist [20].
„Die großen Vier“ der Kolonchirurgie – kontrolliert randomisierte multizentrische Studien
Über 3000 Patientinnen und Patienten wurden in den vier großen multizentrischen, randomisierten Studien zur minimalinvasiven versus konventionellen onkologischen Kolonchirurgie eingeschlossen. Das Besondere an diesen Studien ist, dass das Langzeit-Follow-Up inzwischen teilweise zehn Jahre beträgt (COLOR). Auch wenn sich die Ergebnisse der Studien in Details unterscheiden, so gelangen doch alle zu einem einheitlichen Schluss: Die Laparoskopie ist der offenen Resektion im Kontext der onkologischen Kolonchirurgie in keinem Fall unterlegen [6, 7]. „Die großen Vier“ sind repräsentativ für einen relevanten Teil der Weltbevölkerung auf immerhin vier verschiedenen Kontinenten. „COST“ stammt aus Nordamerika, „COLOR“ aus Europa, „MRC CLASICC“ aus dem Vereinigten Königreich und die „ALCCaS“-Studie aus Australien und Asien [14, 15, 20, 28] (→ Tabelle 1).
Das krankheitsfreie Überleben ist zwischen den beiden Operationsverfahren gleich, allerdings unterscheiden sich die genauen Raten innerhalb der Studien: Nach drei Jahren liegt es in COLOR bei 75 Prozent, nach fünf Jahren in ALCCaS bei 72 Prozent, gefolgt von COST bei 69 Prozent und 67 Prozent in der CLASICC-Studie.
Vor allem die Studien COLOR und ALCCaS bestimmten als primären Endpunkt das krankheitsfreie Überleben nach drei bzw. fünf Jahren. Während sich COLOR weiterhin mit dem Kurzzeitüberleben, der Morbidität und den Resektionsrändern am Präparat beschäftigt, fokussierte man sich bei ALCCas insbesondere auf die Lebensqualität in den zwei Monaten nach der Operation. Hier waren die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten in der laparoskopischen Gruppe nach zwei Tagen, zwei Wochen und zwei Monaten höher und der Stresslevel niedriger (Symptoms Distress Scale + Quality of life Index (p <0,01)).
Im Gegensatz zur CLASICC-Studie, die auch die Lebensqualität nach zwei Wochen und drei Monaten untersucht, finden sich keine signifikanten Unterschiede. Hier waren zum Beispiel Schmerzen, Fatigue oder Appetitlosigkeit nach zwei Wochen in beiden Gruppen erhöht, nach drei Monaten jedoch auf einem Niveau wie vor dem Eingriff [14].
Laparoskopie trotz längerer OP-Dauer im Vorteil durch zügigere Rekonvaleszenz
So wird das onkologische Langzeitergebnis durch den operativen Zugangsweg bei entsprechender Expertise des Operateurs nicht beeinflusst, jedoch profitieren laparoskopisch operierte Patienten signifikant von einem besseren und kürzeren perioperativen Verlauf im Krankenhaus. Der intraoperative Blutverlust (COLOR lap. vs offen: median 100 ml vs. 175 ml, p = 0,0001), der Schmerzmittelbedarf, die Wiederherstellung der Magen-Darm-Passage und die Krankenhausverweildauer sind in der Laparoskopie-Gruppe reduziert (COLOR: p = 0,0001) [5, 14, 22, 23]. Diese Vorteile der Laparoskopie hinsichtlich einer zügigeren Rekonvaleszenz finden sich trotz der im Vergleich zum offenen Verfahren längeren OP-Dauer der Laparoskopie: COLOR: Dauer der Operation zirka 30 Minuten länger ist als bei der offenen Resektion (p = 0,0001).
Die CLASICC Studie befasst sich ebenso wie COLOR mit den operativen Details und der Krankenhaussterblichkeit. Als primären Endpunkt wurden die zirkumferenziellen und longitudinalen Absetzungsränder untersucht, so wie das Staging nach Dukes. Auch hier lassen sich keine Unterschiede zwischen beiden Operationsverfahren erkennen. Zusätzlich zu operativen Details, der kurzfristigen Mortalität und dem Gesamtüberleben ändern sich auch die Rezidivrate oder die Metastasenlokalisation zwischen Laparoskopie und offener Chirurgie nicht. Vor allem die COST-Studie hat gezeigt, dass die Schlüssellochtechnik auch hier nicht unterlegen ist, wie zu Beginn der Etablierung befürchtet wurde.
Wie bereits eingangs erwähnt, spielt die Resektion der Lymphknoten eine wichtige Rolle. So wurden in allen vier Studien bei laparoskopischen und offenen Eingriffen im Schnitt 12 Lymphknoten reseziert, wobei im Einzelnen starke Schwankungen zu erkennen sind – vor allem in der ALCCaS-Studie mit einem Resektionsspektrum von einem bis 74 entfernten Lymphknoten. In der aktuellen deutschen S3-Leitlinie wird die Resektion und histologische Untersuchung von mindestens 12 Lymphknoten mit Empfehlungsgrad A empfohlen [8].
Signifikant schlechteres Überleben bei Konversion von laparoskopischen auf offene Resektionen
Wie bereits beschrieben, unterscheiden sich die Ergebnisse der onkologischen Resektion, zwischen den zwei OP-Zugangswegen nicht [6]. Kommt es allerdings zur Konversion bei laparoskopischen Verfahren, verschlechtert sich das Gesamtüberleben um zirka 13 Prozent [9]. Das Konversionsrisiko hängt vor allem von der Tumorlokalisation ab. So zeigen sich die geringsten Konversionsraten beim Sigma (14 %), gefolgt vom rechtseitigen (16 %) und linksseitigen Hemikolon (21 %). Die höchste Konversions-Rate findet sich beim Colon transversum (21 %) [26]. Weitere Einflussfaktoren sind die Tumorausdehnung und der Case Load und somit die Expertise der behandelnden Kliniken [6, 18]. Selbst im Langzeit-Follow-Up der MRC CLASICC-Studie nach zehn Jahren sind nach Konversion das Rezidivrisiko erhöht und das Überleben vermindert [12]. In der Zusammenschau der publizierten Daten werden der Laparoskopie in der Regel höhere Kosten zugeschrieben, die sich durch die längere Operationszeit, die kostspielige Anschaffung von Laparoskopietürmen und teureres Verbrauchsmaterial erklären. Hiermit hat sich vor allem die CLASICC-Studie beschäftigt. Außerhalb der Operationssäle fallen die Kosten für die Behandlung laparoskopisch operierter Patienten hingegen geringer aus als bei offenen Operationen [11].