CME-Fortbildung aus CHAZkompakt Oktober
Septische Gefäßchirurgie
Behandlung von sekundären aortoenteralen abdominellen Fisteln
Thomas Betz, Wilma Schierling, Georgios Sachsamanis, Kyriakos Oikonomou, Karin Pfister
Abdominelle Gefäßprotheseninfektionen nach aortalen Eingriffen sind selten. Die Häufigkeit wird in der Literatur mit 0,6 bis drei Prozent angegeben [2]. Hall et al. untersuchten die Rate an Gefäßprotheseninfektionen nach offener abdomineller Aneurysmaversorgung bei 307 Patientinnen/Patienten. Es wurden Rohrprothesen sowie aortoiliakale und aortofemorale Prothesen implantiert. Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 5,8 Jahren lag die Rate an Gefäßprotheseninfektionen bei 1,3 Prozent und die Rate an aortoenteralen Fisteln bei 1,6 Prozent [3].
Die Inzidenz einer Endoprotheseninfektion nach abdominellem endovaskulärem aortalem Eingriff liegt unter einem Prozent [1]. Endoprotheseninfektionen aufgrund von aortoenteralen Fisteln treten sehr selten auf. In einer Registerstudie von Kahlberg et al. entwickelten 32 von 3932 Patienten nach EVAR in einem Nachuntersuchungszeitraum von 16 Jahren eine aortoenterale Fistel (0,46 %) [4]. Der Entstehungsmechanismus ist unklar. Neben der chronischen Druckbelastung, welche die Aortenprothese durch die Pulsation auf die umgebenden Strukturen auslöst, können auch ein vorbestehendes Pseudoaneurysma im Anastomosenbereich, ein chronischer Infekt der Aortenprothese, der direkte Kontakt der Prothese mit dem umgebenden Material sowie technische Fehler bei der Primäroperation zur mechanischen Arrosion mit Gewebsnekrose und Fistelbildung führen [1]. Zudem werden bei einer Endograft-Implantation die für die Versorgung angrenzender Strukturen zuständigen Gefäße (z. B. Lumbalarterien, Arteria mesenterica inferior, Arteria iliaca interna) ausgeschaltet, was bei fehlendem ausreichendem Kollateralkreislauf zur Ischämie mit Nekrose und Fistel führen kann [5].
Entscheidend für die Diagnose einer Gefäßprotheseninfektion sind das klinische Bild, die Bildgebung und der kulturelle Erregernachweis
In zwei Drittel der Fälle weisen Patientinnen/Patienten mit einer abdominellen Gefäßprotheseninfektion Schmerzen und Fieber sowie eine Erhöhung der Entzündungsparameter (Leukozytose, CRP) auf. In einem Drittel der Fälle besteht eine unspezifische Krankheitssymptomatik, wie Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust, was die Diagnosestellung verschleiern und vor allem verzögern kann [1]. Bei Vorliegen einer aortoenteralen Fistel treten häufig katastrophale Blutungen mit Meläna oder Hämatemesis („Markerblutungen“) auf. In einem systematischen Review von Kakkos et al. (216 Studien, 823 Patienten mit aortoenteraler Fistel) war die akute Blutung in 71,7 Prozent der Fälle die Hauptsymptomatik, bei 33,1 Prozent der Betroffenen lag eine Schocksymptomatik vor und bei 39,7 Prozent eine Sepsis [6]. In einer aktuellen Studie von Omran et al. stellten sich 83 Prozent der Patientinnen/Patienten mit aortoduodenaler Fistel mit Fieber vor, Meläna und Hämatemesis traten in 21 Prozent bzw. 63 Prozent der Fälle auf. Eine abdominelle Schmerzsymptomatik und Fieber beklagten 83 und 46 Prozent der Betroffenen [7].
Goldstandard zur Diagnosesicherung ist eine Schnittbildgebung mittels CT-Angiographie. Diese kann im Gegensatz zum MRT rasch durchgeführt werden und ist ubiquitär verfügbar. Typische radiologische Zeichen sind hierbei periprothetische Luft, Pseudoaneurysmata im Anastomosenbereich, Abszessformationen (periprothetische Flüssigkeit mit ringförmiger KM-Aufnahme in der Spätphase) oder eine Elongation der Gefäßprothese (→ Abb. 1). Bei Vorliegen einer aortoenteralen Fistel imponieren angrenzende Darmabschnitte häufig wandverdickt und nehmen in der arteriellen Phase direkt Kontrastmittel auf (→ Abb. 2). Ein radiologischer Nachweis einer aortoenteralen Fistel gelingt jedoch nur in bis zu 80 Prozent der Fälle [8]. Hilfreich kann hier neben Lageänderungen des Patienten während der CT-Untersuchung die Durchführung einer Kontrastmittelsonographie (CEUS) sein (→ Abb. 3). Eine Endoskopie schließt bei unauffälligem Befund eine Fistel nicht aus. Da diese jedoch meistens im Duodenum lokalisiert sind, sollte bei Verdacht in jedem Fall eine tiefe Endoskopie durchgeführt werden [6].
Abbildung 1: Intraoperativer Befund einer aortoenteralen Fistel mit deutlicher Elongation der Gefäßprothesenschenkel.
Gelingt die Diagnosesicherung CT-angiographisch nicht, kann – beim hämodynamisch stabilen Patienten – ein 18-FDG-PET durchgeführt werden. In Kombination mit einem CT lässt sich hiermit eine Sensitivität von 0,95 und eine Spezifität von 0,80 erreichen [1] (→ Abb. 4). Die Leukozytenszintigraphie hat sich bei der Diagnostik der Gefäßprotheseninfektion nicht durchgesetzt, da sie zeitaufwendig und nicht ubiquitär verfügbar ist. Kombiniert man diese mit einem SPECT lässt sich eine Gefäßprotheseninfektion mit einer Sensitivität von 0,99 und einer Spezifität von 0,82 diagnostizieren [1].