Fortbildung aus CHAZ 11+12/2017
Adrian T. Billeter, Beat P. Müller-Stich
Studien als Grundlage zur Einführung der Diabeteschirurgie Beispiel DiaSurg-Studien
Diabetes mellitus Typ 2 (DMT2) ist eine der häufigsten metabolischen Erkrankungen und betrifft rund zehn Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland, womit etwa sieben bis neun Millionen Menschen betroffen sind [1–3]. Von diesen Patienten sind rund eine Million insulinpflichtig. Patienten mit DMT2 haben ein hohes Risiko, weitere Erkrankungen wie etwa makrovaskuläre Ereignisse (Herzinfarkte, Hirnschläge, arterielle Verschlüsse), aber auch mikrovaskuläre Komplikationen wie die diabetische Nieren-, Augen- und Nervenschädigung, zu erleiden [4–6]. Diese diabetischen Folgeerkrankungen sind hauptsächlich für die hohen Kosten des DMT2 verantwortlich. So verdoppeln sich die jährlichen Gesundheitskosten eines Diabetikers mit mikro- oder makrovaskulären Komplikationen während sich die jährlichen Gesundheitsausgaben bei einem diabetischen Patienten mit sowohl mikro- als auch makrovaskulären Komplikationen sogar verdreifachen [7–10].
Trotz der Häufigkeit diabetischer Komplikationen gibt es keine effektive konservativ-medikamentöse Therapie
Die LookAHEAD-Langzeitstudie untersuchte die Effekte einer Lebensstilveränderung auf das Auftreten von kardiovaskulären Komplikationen bei Typ-2-Diabetikern [11]. Dabei zeigte sich, dass die Ernährungsumstellung und vermehrte Bewegung zwar zu Gewichtsabnahme, erhöhter Aktivität und Verbesserung der Blutzuckerkontrolle führen, jedoch nicht zu geringerem Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen wie Hirnschlag, Herzinfarkt, arterielle Verschlüsse und Todesfällen nach zehn Jahren. Somit hatte die Lebensstilveränderung keinen Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit DMT2. Auch die enge und gute Blutzuckereinstellung führte bisher nicht zur Reduktion von makro- oder mikrovaskulären Komplikationen, wie verschiedene randomisiert-kontrollierte Studien gezeigt haben [12–17]. Die ersten erfolgversprechenden Ergebnisse zu neuen Medikamenten wie z.B. Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1)-Agonisten oder die Sodium dependent glucose transporter 2 (SGLT-2)-Inhibitoren müssen hinsichtlich ihrer klinischen Wirksamkeit erst noch bestätigt werden, da die publizierten Ergebnisse sich in einer detaillierten Analyse als sehr heterogen erwiesen haben [18, 19]. Somit begrenzt sich aktuell die konservativ-medikamentöse Therapie des DMT2 auf die Kontrolle von Risikofaktoren wie u. a. der arteriellen Hypertonie und der Dyslipidämie. Eine effektive Behandlung oder Verbesserung mikrovaskulärer diabetischer Komplikationen ist medikamentös bisher nicht möglich. Im Gegensatz dazu hat die metabolische Chirurgie, die Behandlung von Diabetikern mit bariatrischen Operationsverfahren, stark positive Effekte sowohl auf makro- als auch mikrovaskuläre Komplikationen gezeigt, die im Folgenden vorgestellt werden [20–23].
Glykämische Kontrolle: Nach OP erreichen 70 bis 90 Prozent eine vollständige Normalisierung des Blutzuckers ohne medikamentöse Therapie
Fünf randomisiert-kontrollierte Studien haben die Effekte metabolischer Operationen im Vergleich mit der medikamentösen Therapie untersucht, wobei zwei davon bereits die Fünf-Jahresresultate veröffentlicht haben [24–28]. Dabei zeigte sich eindeutig, dass metabolische Operationen einer medikamentösen Therapie hinsichtlich der glykämischen Kontrolle überlegen sind. So erreichten metabolische Operationen nach zwei Jahren DMT2-Remissionsraten von 70 bis 90 Prozent – das heißt eine vollständige Normalisierung des Blutzuckers ohne medikamentöse Therapie. Dieser Effekt blieb auch nach fünf Jahren noch bei 30 bis 60 Prozent der Patienten bestehen [24]. Wichtig ist zu betonen, dass die im Verlauf schlechteren Remissionsraten teilweise nur durch eine strengere Definition der Remission bedingt waren [29]. Die meisten Patienten (>80 %) benötigen auch nach fünf Jahren keine medikamentöse Therapie mehr und die Blutzuckerwerte lagen weiter im Zielbereich. Entscheidend ist außerdem, dass die Wirkung metabolischer Operationen auf den DMT2 unabhängig vom präoperativen Body Mass Index (BMI) auftrat und auch Patienten mit nur leichter Adipositas (BMI <35 kg/m2), welche gemäß den aktuellen S3-Leitlinien nicht für eine bariatrische Operation qualifizieren, eine Diabetesremission erreichten [30–32].
Entsprechend bestätigte eine Meta-Analyse, dass metabolische Operationen auch bei Patienten mit einem BMI <35 kg/m2 eine der medikamentösen Therapie hochgradige überlegene Blutzuckerkontrolle erreichen [31]. Gestützt auf diese Ergebnisse gibt es nun auch Bestrebungen, Patienten mit medikamentös nicht einstellbarem Blutzucker und einem BMI von 30 bis 35 kg/m2 frühzeitig einer metabolischen Operation zuzuführen [33]. Neben der verbesserten glykämischen Kontrolle sind jedoch weitere Beobachtungen, wie zum Beispiel die Reduktion makrovaskulärer Komplikationen oder die Verhinderung und oft sogar Verbesserung bestehender mikrovaskulärer diabetischer Komplikationen wichtig bei der Beurteilung der Rolle metabolischer Operationen zur Behandlung von Diabetikern. Mit diesem Fokus wurden die DiaSurg-Studien aufgelegt.
Die DiaSurg-1-Studie wurde als Pilotstudie bei übergewichtigen und leicht adipösen (BMI <35 kg/m2) Patienten mit insulinpflichtigem DMT2 durchgeführt, um zu testen, ob der Roux-Y-Magen-Bypass (RYMB) in der Lage ist, auch bei solchen Patienten, die gemäß den aktuellen S3-Leitlinien nicht für eine adipositaschirurgische Operation in Frage kommen, eine Verbesserung der glykämischen Kontrolle zu erreichen [34]. Alle eingeschlossenen Patienten litten an einem trotz maximaler konservativer Therapie schlecht eingestelltem DMT2. Dabei zeigte sich, dass mit dem RYMB eine deutliche Verbesserung der Blutzuckerkontrolle erreicht, aber auch vorbestehende, mikrovaskuläre diabetische Komplikationen signifikant verbessert werden konnten [34–38]. Die Folgestudie, die DiaSurg-2-Studie, wurde basierend auf den Erfahrungen mit der DiaSurg-1-Studie gestartet, wobei bei der DiaSurg-2-Studie das Hauptaugenmerk auf den kardiovaskulären Komplikationen liegt [39].
Effekte metabolischer Operationen auf mikrovaskuläre Komplikationen
Diabetische Nephropathie Die diabetische Nephropathie ist eine der häufigsten Komplikationen des DMT2 und betrifft etwa 15 bis 30 Prozent aller Patienten mit DMT2 [40–46]. Die Diagnose einer diabetischen Nephropathie wird typischerweise bei einer Mikroalbuminurie von >30 mg/d gestellt. Der Progress der Erkrankung führt zu einer Destruktion der Nieren-Glomeruli und einer Verschlechterung der Nierenfunktion bis zur terminalen Niereninsuffizienz mit Dialysepflichtigkeit [41, 43]. Eine kausale Therapie der Nephropathie gibt es bisher nicht; auch die optimierte Blutzuckereinstellung, etwa mit Insulin oder neueren Medikamenten, verlangsamt die Erkrankung bestenfalls, verhindert das Voranschreiten jedoch nicht. Zwar konnte in der ACCORD und der ADVANCE-Studie teilweise eine Verbesserung der Mikroalbuminurie bei enger Blutzuckerkontrolle beobachtet werden, doch das Auftreten einer Niereninsuffizienz oder Dialysepflichtigkeit wurde nicht beeinflusst [47, 48]. Weitere Untersuchungen haben außerdem gezeigt, dass der Stellenwert einer guten Blutdruckeinstellung und Nierenprotektion durch Angiotensin Converting Enzyme (ACE)-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker wichtiger ist als die enge Blutzuckereinstellung [41, 44].
Infolge der kostenintensiven Dialysetherapie ist die diabetische Nephropathie für einen großen Teil der Gesundheitsausgaben für den DMT2 verantwortlich. Eine effektive Therapie der diabetischen Nephropathie würde zu einer relevanten Kostenreduktion führen. Verschiedene Arbeiten haben die Auswirkungen metabolischer Operationen auf die diabetische Nephropathie untersucht. In einer Meta-Analyse zeigte sich, dass metabolische Operationen im Gegensatz zur medikamentösen Therapie die Inzidenz der diabetischen Nephropathie hoch signifikant um zirka 80 Prozent reduzieren [49]. Zusätzlich zeigte sich, dass sogar eine vorbestehende diabetische Nephropathie durch metabolische Eingriffe verbessert werden kann. So normalisierte oder verbesserte sich die diabetische Nephropathie nach metabolischen Operationen bei einem von zwei operierten Patienten (Number needed to treat (NNT) [49]. Medikamentös sind solche Ergebnisse nicht zu erzielen.