Ethik und Medizin aus CHAZ 1-2019
Frank Erbguth
Infauste zerebrale Prognose – zwischen Palliativmedizin und Organspende
Da die Zahl der Organspender in Deutschland seit 2010 um mehr als ein Drittel von 1296 auf 797 im Jahr 2017 zurückgegangen ist (2018 wieder ein Anstieg), wird im Moment nach Gründen dafür gesucht und Lösungen werden diskutiert. Als ursächlich werden zum einen strukturell-organisatorische Abläufe in den Intensivstationen der Entnahmekrankenhäuser und zum anderen hohe Ablehnungsraten im Rahmen der in Deutschland geltenden erweiterten Zustimmungslösung diskutiert. Als Lösungen werden strukturelle Verbesserungen in den Entnahmekrankenhäuser (Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit; September 2018) und die Einführung einer Widerspruchslösung vorgeschlagen. Die skizzierte Problematik des Graubereichs zwischen patientenorientierter palliativer Behandlungskultur und spenderzentrierter „organprotektiver Lebensverlängerung“ in der Phase des erwarteten Hirntodes wird jedoch eher selten als Ursache für sinkende Organspenderzahlen diskutiert.
Die kritische Phase: „Erwarteter Hirntod“, und „terminales Koma“
Die Phase, in der sich bei schweren Hirnerkrankungen bereits vor dem Hirntod mit höchster Wahrscheinlichkeit eine infauste Prognose einstellt, die aber mit hoher Wahrscheinlichkeit in einen Hirntod mündet, wird in der englischen Literatur als „imminent brain death“ bezeichnet [5, 6]. In der deutschen Debatte wird von „präfinaler Phase“, „erwartetem“ oder „bevorstehendem Hirntod“ oder von „terminalem Koma“ gesprochen (Abb. 1).
Bis vor wenigen Jahren wurde selbst in prognostisch schlechten Komaphasen eine lebenserhaltende Maximaltherapie bis zum Eintritt des Hirntodes durchgeführt. Erst nach dem Eintritt des Hirntodes trat die Organtransplantationsthematik in das Geschehen ein und es wurden Maßnahmen der „Spenderkonditionierung“ durchgeführt. Diese Auffassung und Praxis vermeintlich scharf getrennter Bereiche ist mittlerweile aus unterschiedlichen Gründen nicht mehr aufrecht zu erhalten.
- Die Indikation zur intensivmedizinischen Therapie bei schweren Gehirnerkrankungen wird mittlerweile kritischer bewertet und bei einer hohen Wahrscheinlichkeit einer infausten Prognose bereits vor dem Eintritt des Hirntodes als nicht mehr gegeben erachtet. Es kommt dann zum Therapieabbruch beispielsweise durch eine palliative Extubation. Diese Veränderung der Behandlungskultur erklärt sich auch daraus, dass der Anteil der Schädel-Hirn-Traumata an Organspendern von etwa 50 auf 20 Prozent zurückgegangen ist und heute Schlaganfälle und zerebrale Hypoxien – die ab einem bestimmten Grad prognostisch eindeutiger als infaust zu charakterisieren sind – mit rund 80 Prozent die vom Hirntod bedrohte Patientengruppe dominieren.
- Die Einwilligung zu einer lebenserhaltenden Therapie in solchen Situationen wird mittlerweile durch therapielimitierende Maßgaben des Patientenwillens zunehmend verweigert, so dass bereits vor eindeutig infaustem Verlauf und selbst bei noch gegebener medizinischer Behandlungsindikation eine palliative Therapiezieländerung erfolgen muss und die Situation des Hirntodes gar nicht erst erreicht wird.
In der Phase des „erwarteten Hirntodes“ ist ein Nutzen Dritter per se keine medizinische Indikation für eine organprotektive Therapiefortsetzung
In der Phase des erwarteten Hirntodes liegt eine Therapiesituation vor, deren Gestaltung von der Indikation und der Einwilligung des Patienten bestimmt sein muss. Die Einwilligung muss beim komatösen Patienten von einem Vertreter (Vorsorgebevollmächtigter oder Betreuer) wahrgenommen werden, der sich am schriftlich verfügten (durch eine Patientenverfügung), mündlich geäußerten oder mutmaßlichen Willen des Patienten zu orientieren hat („Patientenverfügungsgesetz“, §§ 1901 BGB ff.). In der Phase des erwarteten Hirntodes liegt oft eine Situation vor, in der man ohne die Perspektive einer Organspende die intensivmedizinischen Maßnahmen abbrechen würde/müsste, wenn keine Indikation (Therapieziel für den Patienten?) oder keine Einwilligung (therapielimitierende Patientenverfügung?) (mehr) besteht [7]. In dieser Phase ist ein Nutzen Dritter – des potentiellen Organempfängers – per se keine medizinische Indikation für eine organprotektive Therapiefortsetzung. Nur eine ausdrückliche Voraus-Einwilligung des Patienten oder seines Vertreters kann eine Indikation für therapeutische Maßnahmen zu Gunsten Dritter entstehen lassen und rechtfertigen. Eine explizite oder mutmaßliche Einwilligung in die Organentnahme kann grundsätzlich auch organpräventive Maßnahmen im Vorfeld des Hirntodes umfassen. Dies würde aber ein Wissen des Organspenders um die Zusammenhänge zwischen Organspende und Hirntoddiagnostik und die damit eingewilligten detaillierten Vorgehensweisen voraussetzen [8].
Abbildung 1_Positionierung der terminalen Komaphase im Zeitverlauf bei schwerer Hirnerkrankung.