Ralph Lorenz, Georg Arlt

Sechs Empfehlungen zur Schmerzvermeidung bei offenen Leistenhernien-Operationen

Chronische Schmerzen sind neben dem Rezidiv die häufigste Komplikation nach einer Leistenhernien-Operation [1, 2]. Therapiepflichtige chronische Schmerzen werden in zirka zwei bis 15 Prozent der Fälle beobachtet [3, 4]. Alle Operationstechniken, offene oder endoskopische, mit und ohne Netzimplantat, sind grundsätzlich davon betroffen. Die Frage ist, welche Mittel der Schmerzvermeidung stehen uns heute zur Verfügung? Der folgende Beitrag beschäftigt sich mit der Vermeidung akuter perioperativer und chronischer Schmerzen bei/ nach offenen Leistenhernien-Operationen.

Selektion und Indikation
Bekannte Risikofaktoren für den postoperativ persistierenden Schmerz sind ein Rezidiv-Eingriff über den gleichen Zugang sowie eine bereits präoperativ bestehende pessimistische Einstellung des Patienten [5]. Auch das weibliche Geschlecht ist in diesem Zusammenhang häufiger betroffen [6, 7], außerdem jüngere Patienten und solche mit atypischen und/oder heftigen Schmerzen ohne wesentliche inguinale Vorwölbung [8–9]. Hier stellt sich unmittelbar die Frage der korrekten Indikation zur Operation. Ist eine Hernie die Ursache der Beschwerden oder kommt eine der vielzähligen Differentialdiagnosen des Leistenschmerzes in Betracht? Berichtet ein Patient über nächtliche und bewegungsabhängige oder belastungsabhängige Schmerzen ohne eine Vorwölbung, muss eine erweiterte klinische und ggf. apparative Diagnostik erfolgen. Neben den typischen, streng lokalisierten Beschwerden/Schmerzen insbesondere beim Husten, Lachen, Niesen und Pressen, längerem aufrechten Sitzen oder bei körperlicher Belastung, ist der klinische und/oder sonografische Nachweis der Leistenhernie für die Indikation zur Operation obligat. Im Zweifelsfall kann ein Valsalva-MRT zur Klärung beitragen. Von einer prophylaktischen kontralateralen Operation ohne Symptomatik und klinischem Befund sollte grundsätzlich Abstand genommen werden [10, 11].

Richtige Auswahl der Operationstechnik
Für viele Chirurgen gibt es neben den endoskopischen Techniken TAPP und TEP nur ein offenes Operationsverfahren, die Lichtenstein-Technik. In Metaanalysen und Registerstudien ist jedoch gerade diese Operationstechnik häufiger von chronischen Schmerzen betroffen als andere Operationstechniken [1]. Es gibt zahlreiche offene Operationstechniken, sowohl Nahtverfahren wie beispielsweise die Shouldice-Technik oder die Desarda-Technik, als auch weitere Netzverfahren mit präperitonealer Netzplatzierung analog zu TAPP und TEP. Hierzu zählen die als TIPP-, MOPP- oder TREPP-Technik bezeichneten Operationen. Ferner stehen dreidimensionalen Hybrid-Techniken wie ONSTEP und Gilbert zur Verfügung. Allgemein akzeptiert ist derzeit die Empfehlung des individualisierten Vorgehens, des „tailored approach“, der je nach Alter, Geschlecht, Art und Größe der Hernie weitere Aspekte einbezieht [1]. Die offenen Operationsverfahren bieten hier den Vorteil, dass auch noch intraoperativ ein solches Tailoring vorgenommen und befundadaptiert nachjustiert werden kann. Bei vergleichbaren Ergebnissen stehen dem Chirurgen in vielen Fällen mehrere OP-Verfahren gleichzeitig zur Verfügung [12, 13].

Präzise und standardisierte Operationstechnik
Eine präzise und standardisierte Operationstechnik ist essentiell für die Vermeidung postoperativer Komplikationen [14]. Die Rate postoperativer Komplikationen korreliert wiederrum mit dem Risiko für chronische Schmerzen [7, 15]. Zur Prophylaxe chronischer Schmerzen trägt die intraoperative Identifikation der Nervi ilioinguinalis, iliohypogastricus und Ramus genitalis bei (W Abb. 1) [16]. Eine Neurolyse sollte prinzipiell vermieden werden [17, 18]. Der Nutzen einer geplanten, obligaten Neurektomie ist wissenschaftlich nicht bewiesen [19–21], in der Praxis wird jedoch die fakultative Durchtrennung potentiell geschädigter Nerven häufig notwendig. Ferner gilt, dass der direkte Nerv-Netzkontakt vermieden werden sollte.
Leichtgewichtige Netze rufen bei offenen Operationsverfahren seltener ein Fremdköpergefühl hervor [22]. Die Fixierung mit Gewebekleber wird frühpostoperativ häufig schmerzärmer beschrieben [23]. Im Langzeitverlauf scheinen Netztyp und Fixation für die Reduktion chronischer Schmerzen weniger relevant zu sein [24]. Mit Hilfe intraoperativer, gezielter Infiltrationen der Muskulatur lateral des inneren Leistenringes sowie der Subkutis entlang der Inzision mit lang wirksamen Lokalanästhetika (z.B. Ropivacain) lässt sich der initiale postoperative Schmerz deutlich minimieren.

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