Komplikationsvermeidung und -beherrschung in der Chirurgie der primären Bauchwandhernien
Bernd Stechemesser, Ferdinand Köckerling
Nach den Leistenhernien bilden die primären Ventralhernien (epigastrische und Nabelhernien) die am häufigsten diagnostizierte Hernienentität (W Abb. 1, 2). Eingriffe bei epigastrischen und Nabelhernien gehören daher zu den am häufigsten durchgeführten Bauchwandoperationen in der Chirurgie. Laterale Spieghel- und Lumbal-Hernien kommen deutlich seltener vor, gehören aber ebenfalls in die Gruppe der primären Ventralhernien. In Deutschland werden jährlich zirka 100 000 primäre Ventralhernien operiert. Epigastrische und Nabelhernien liegen immer in der Mittellinie im Bereich der Linea alba und sind besonders häufig bei gleichzeitigem Vorliegen einer Rektusdiastase. Die Schwachstelle ist stets die unverletzte körpereigene, nicht von Muskulatur bedeckte Faszie. Zur Genese der epigastrischen Hernie gibt es verschieden Theorien, die entweder perforierende Gefäße oder übermäßige Kraftanwendung im Bereich der Linea alba als Ursache für die Herniation sehen. In der Literatur werden weiterhin „echte“ Hernien mit Bruchsack, von „falschen“ mit Prolabierung von lediglich präperitonealem Fett unterschieden [1].
Es gibt eine Vielzahl von Techniken zur Versorgung primärer Ventralhernien
Die Einteilung der primären Ventralhernien sollte in der von der EHS 2009 in der Zeitschrift Hernia publizierten Form geschehen [2]. Dabei ist die Einteilung nach Größe vergleichsweise einfach: Unter zwei Zentimetern entspricht klein, über zwei Zentimeter bis vier Zentimeter entspricht mittel und über vier Zentimeter entspricht groß (W Tabelle 1). Hernien oberhalb des Nabels sind per Definition epigastrische Hernien. Begriffe wie „paraumbilikal“ oder „supraumbilikal“ sollten vermieden werden. Im Ultraschall kann man die Lokalisation des Defektes in der Linea alba in der Regel gut darstellen, bei sehr adipösen Bauchdecken sollte gegebenenfalls ein CT des Abdomens oder ein MRT erwogen werden. Die Mehrheit der in Deutschland operierten primären Ventralhernien sind Nabelhernien (16,4 % aller in Herniamed erfassten Hernien), gefolgt von epigastrischen Hernien (Herniamed 3,8 %) und den selteneren lateralen Hernien. Die Defektgröße der in unseren Breitengraden operierten Hernien liegt mehrheitlich bei den kleinen Hernien unter zwei Zentimeter [3]. Im Herniamed-Register betrug im Jahr 2019 der Anteil der Nabelhernien unter zwei Zentimeter Größe 55,6 Prozent aller operierten Nabelhernien [4]. Bei den epigastrischen Hernien zeigt sich international ein relativ hoher Anteil von im Notfall operierten Hernien; dieser liegt bei zehn Prozent im dänischen Hernienregister und bei 5,8 Prozent im Herniamed-Register [5, 6].
Es gibt eine Vielzahl von Techniken zur Versorgung primärer Ventralhernien, darunter offene und laparo-endoskopische, netzfreie und netzbasierte Techniken [3]. Die Ergebnisse hinsichtlich Komplikationsraten, Rezidiven und postoperativen Schmerzen sind daher divergierend und methodenabhängig. 2019 hat die EHS (European Hernia Society) mit der AHS (American Hernia Society) in einer gemeinsamen Arbeitsgruppe Richtlinien für die Behandlung von primären Ventralhernien vorgestellt [7]. Diese werden aber bisher nur wenig umgesetzt und sind weit weniger bekannt als die Leitlinien für die Versorgung von Leistenhernien. Die meisten Empfehlungen haben nur schwachen Charakter. Einig sind sich jedoch die meisten Autoren über eine Indikation zur Implantation eines Netzes auch bei kleinen Hernien – insbesondere dann, wenn gleichzeitig eine Rektusdiastase vorliegt [8–11].