Fortbildung aus CHAZ 1+2/2023

Ralf-Bodo Tröbs, Christian Gernoth

Nabel- und epigastrische Hernien im Kindesalter – nur einfache Routine?

Nabelhernien des Säuglings und Kleinkindes sind die häufigste angeborene Anomalie der vorderen Bauchwand. Sie gelten in diesen Altersgruppen im Allgemeinen als harmlos, wirken aufgrund ihrer äußeren Erscheinungsform, des Ein- und Austretens von Bruchsackinhalt und wegen befürchteter Komplikation oftmals auch bedrohlich. Kinder- und Hausärzte sowie Chirurgen und Kinderchirurgen sind daher häufig mit der Notwendigkeit einer therapeutischen Entscheidungsfindung konfrontiert.
Ladd und Gross beschrieben bereits vor 80 Jahren eine solche typische Situation: In den meisten Fällen sind die Eltern besorgt über die größer werdende Anschwellung und zunehmende Spannung während des Schreiens, Stehens, Pressens … Es mögen gewisse lokale Beschwerden bestehen … . [1].
Die Dreier-Konstellation aus besorgten Eltern, dem Haus-/Kinderarzt im Hintergrund sowie der Unsicherheit hinsichtlich des innewohnenden Risikos bildet dann ein „klassisches“ Spannungsfeld. Leitlinien zur Nabelhernie sind in der Literatur („good clinical practice guidelines“) nicht zu finden. Die einzige den Autoren bekannte Leitlinie zum Thema Nabelhernie (S1-Leitlinie) entstammt der Pionierzeit der Leitlinienabfassung der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie. Dieser äußerst prägnant formulierte Leitfaden empfahl bereits eine Operation ab dem vierten Lebensjahr [2]. Ziel der vorliegenden Zusammenstellung ist es, anhand ausgewählter Literatur den aktuellen Stand zu Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie der Nabelhernie beim Kind vorzustellen und damit zu einer risikoadaptierten Entscheidungsfindung beizutragen. Zudem werden relevante historische Entwicklungen zur Thematik beschrieben.

Hernienenstehung: Die Nabelhernie im Kindesalter entsteht infolge eines unzureichenden oder fehlenden Verschlusses des inneren Nabelringes zum Zeitpunkt der Geburt

Als Prädipositionsfaktoren für Nabelhernien im Kindesalter gelten insbesondere Frühgeburtlichkeit und eine afro-karibische oder afrikanische Abstammung [3, 4]. Einflüsse der Bauchpresse beim Schreien, beim Husten bzw. bei erschwerter Defäkation oder Obstipation gelten als Ko-Faktoren für die Ausbildung einer Nabel- bzw. epigastrischen Hernie (Abb. 1). Ursächlich ist ein zentraler Defekt der Nabelfaszie. Der Bruchsack besteht aus Peritoneum, sowie ausgedünnter und mit der häutigen Hernien­kuppel verschmolzener Faszie. Supraumbilikale Hernien wölben sich am Nabeloberrand hervor. Sie sind durch eine Aponeurosenbrücke von einer koinzidenten Nabelhernie getrennt.
Bei der epigastrischen Hernie handelt es sich in der Regel um den Prolaps präperitonealen Fettes durch meist kleine, angeborene Lücken der Linea alba zwischen Processus xiphoideus und Nabel. Da ganz überwiegend ein Bruchsack fehlt, handelt es sich um „unechte“ Brüche. Die Bezeichnung als präperitoneales „Lipom“ ist unzutreffend, da es sich nicht um eine echte Neubildung handelt. Bei den meisten betroffenen Kindern ist das prolabierte präperitoneale Fettgewebe schmal gestielt und zieht durch eine oftmals sehr kleine Öffnung der Linea alba. Mit der Zeit oder bei erhöhtem intraperitonealen Druck kann sich der schmale Defekt der Linea alba vergrößern, so dass eine echte Hernie entsteht (Abb. 2). Epigastrische Hernien können einen lokalisierten Schmerz durch Zug am Peritoneum auslösen.

Abbildung 1_Klinisches Erscheinungsbild einer großen Nabelhernie bei einem Säugling.

Prädisponierend für die Nabelhernie: Lokale präperitoneale Faszienschwäche sowie fehlende Faszienverstärkung durch das Ligamentum teres hepatis

Nabelhernien sind im Unterschied zur Omphalozele stets hautbedeckt. Beide Entitäten dürfen nicht vermengt werden. Bei der Omphalozele wir der Bruchsackinhalt von einem Sack aus Peritoneum, Wharton-Sulze sowie Nabelschnur­ansatz gebildet. Die darunter befindlichen Viscera schimmern hindurch. Ein Leberprolaps ist häufig bei der Omphalozele anzutreffen, jedoch wohl nie bei der Nabelhernie. Als anatomisch prädisponierend für die Nabelhernie gelten eine lokale präperitoneale Faszienschwäche sowie die fehlende Verstärkung der Faszie durch das Ligamentum teres hepatis. In der Fetalzeit und postnatal verlaufen durch den Nabelring (Anulus umbilicalis) drei Strukturen:

• kranial die unpaare Nabelvene (später Lig. teres hepatis)
• kaudal die paarigen Nabelarterien (später Ligg. umbilicales medialis)
• kaudal in der Mitte der fibröse Urachus mit Verbindung zum Harnblasendach (später Plica umbilicalis mediana)

Die infraumbilikale präperitoneale Anatomie ist in Abbildung 3 als Situs bei Verschluss eines persistierenden Urachus dargestellt. Das Kind hatte keine Nabelhernie und die Autoren weisen darauf hin, dass bei Verschluss einer Nabelhernie eine solch ausgeprägte Präparation praktisch nie erforderlich ist.
Eine plausible Theorie zur Entwicklungsmechanik der Nabelhernie lieferte Cullen (1913), der diese auf die physiologische Obliteration der rechten Nabelvene zurückführte, so dass ein Locus minoris resistentiae im Nabelring zurückbleibt [6]. Diese Theorie erklärt insbesondere die Entstehung der supraumbilikalen Hernie. Nabelhernien werden häufig von einer Rektusdiastase begleitet, die man beim Aufrichten des Kindes aus dem Liegen in die Sitzhaltung gut erkennen kann. Diese bedarf fast nie einer operativen Versorgung. Seltene erworbene Nabelhernien beim Kind sind Raritäten. Auslösend bzw. verstärkend wirken:

• Aszites
• Liquor cerebrospinalis bei ventrikuloperitonealer Hydrozephalusableitung
• direktes Bauchdeckentrauma

... weiterlesen als Abonnent.

... den Beitrag kaufen.